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医院医学证明文件管理规范手册

前言

医学证明文件是医疗机构依据法律法规、诊疗规范及患者的实际健康状况，出具的具有法律效力或重要参考价值的专业性文书。其不仅是患者就医、维权、办理相关社会事务的重要凭证，也是医疗机构医疗质量与管理水平的直接体现。为进一步规范我院医学证明文件的开具、审核、发放、保管和归档等各个环节，确保其真实性、规范性、严肃性和安全性，切实维护医患双方合法权益，防范医疗风险，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的管理要求，结合我院实际情况，特制定本规范手册。本手册适用于我院所有医务人员及相关管理部门。

第一章医学证明文件的种类与定义

1.1种类

本规范所指的医学证明文件主要包括但不限于：

*疾病诊断证明书

*病假证明书（休息建议书）

*死亡医学证明（推断）书

*出生医学证明（由专门管理部门按国家规定执行）

*特殊检查、特殊治疗同意书（作为证明文件时参照本规范管理）

*医疗事故技术鉴定相关证明材料

*其他由卫生行政部门规定或临床诊疗需要出具的医学证明性文件。

1.2定义

医学证明文件是指由我院具有相应资质的医务人员，根据患者的就诊记录、检查结果及病情状况，按照规定格式和内容出具的，用于证明患者疾病诊断、治疗过程、健康状况、死亡原因等医学事实的书面文件。

第二章基本要求

2.1真实性原则

所有医学证明文件的开具必须以患者的真实病情和客观检查结果为依据，严禁虚构、夸大或隐瞒病情。开具医师对证明内容的真实性负直接责任。

2.2规范性原则

医学证明文件的格式、内容、书写、签名、盖章等必须符合本规范及相关规定要求，做到项目齐全、字迹清晰、表述准确、术语规范、无涂改（确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期，或重新开具）。

2.3及时性原则

医务人员应在患者就诊结束或相关医学事实明确后，及时为患者开具所需的医学证明文件。

2.4保密性原则

医学证明文件涉及患者隐私，相关工作人员应严格遵守保密纪律，不得随意泄露或传播证明内容。

第三章开具与审核

3.1开具权限

医学证明文件应由本院注册执业医师（含进修医师，需在本院有明确执业权限）根据其执业范围和专业资质开具。特殊类型证明（如涉及司法、伤残等级等）需由指定科室或具有相应资质的医师开具。实习医师、试用期医师不得独立开具医学证明文件。

3.2开具流程

1.申请：患者或其授权代理人向经治医师提出开具医学证明文件的申请。

2.核实：医师应核实患者身份信息，确认其为本院就诊患者，并核对相关病历资料。

3.评估：医师根据患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查等结果，对患者的病情进行客观评估。

4.开具：医师按照规范格式和要求，准确、完整地填写医学证明文件内容。

5.签名：医师必须亲笔签名，并注明开具日期。

3.3内容要求

1.疾病诊断证明书：应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、病历号等）、主要诊断、次要诊断（如需要）、诊断依据简述（或注明“详见病历”）。

2.病假证明书：在诊断证明书基础上，应根据病情需要，明确建议休息的起始日期和持续时间。休息时间应符合相关医疗常规，避免随意开具长期或不合理的休假证明。

3.死亡医学证明（推断）书：严格按照国家卫生健康委员会制定的《死亡医学证明管理办法》执行，准确填写死者信息、死亡时间、死亡地点、死亡原因（根本死因、直接死因、辅助死因等），并由经治医师或值班医师签名，科室负责人审核。

4.其他证明文件：根据证明的具体用途和要求，明确相应的医学事实。

3.4审核制度

1.医学证明文件开具后，一般应由本科室上级医师或科室负责人进行审核。对于病情复杂、涉及重要权益或有特殊争议的证明，需提交医务管理部门审核。

2.审核重点包括：内容真实性、完整性、规范性，诊断与休假建议的合理性等。

3.审核人员应在审核无误后签名或盖章。

第四章发放与领取

4.1发放对象

医学证明文件一般发放给患者本人。如患者无法亲自领取，可由其授权的近亲属或代理人持有效身份证明及患者身份证明领取，并履行签收手续。

4.2领取核实

发放人员应核实领取人的身份信息，确保与患者或其授权人信息一致。

4.3盖章生效

医学证明文件需加盖医院指定的“医学证明专用章”后方可生效。印章管理人员应严格按照规定用印，核对证明文件的完整性和医师签名。

第五章保管与归档

5.1存根保管

医学证明文件存根或副本应妥善保管，保存期限参照病历保存期限执行。电子证明文件应进行备份存档。

5.2空白证明管理

各类空白医学证明文件应视同重要医疗文书进行管理，由医院指定部门统一印制、编号、发放。各科室按需领取，并建立领用登记制度。

5.3归档要求

已开具的医学证明文件存根或副本，应定期整理，按规定交由