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疑难病例讨论记录模板

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?科室：?________________________

?讨论日期：?年____月____日____时____分

?讨论地点：?____________________

?一、基本信息?

患者姓名：________?性别：____?年龄：____岁

住院号/门诊号：________?床号：________

入院日期：____年____月____日

主诉：____________________________________

?二、讨论主持与参与人员?

?主持人?：（职称：）

?参加人员?：

（职称：）

（职称：）

（职称：）

?三、病例汇报?

（由主管医师汇报，内容需包含以下要点）

?现病史?：_____________________________________

?既往史?：______________________________________

?查体与辅助检查?：_____________________________

?初步诊断?：____________________

?诊疗经过及难点?：______________________________

?四、讨论意见?

（按发言顺序记录各级医师意见）

?主治医师意见?：________________________________

?副主任/主任医师意见?：________________________

?其他科室专家意见（如涉及多学科）?：______________

?五、讨论结论?

?最终诊断?：________________________________

?下一步诊疗方案?：____________________________

?注意事项?：________________________________

?六、签名?

?主持人签名?：________

?记录人签名?：________

?附：核心要求说明?

?时限?：疑难病例讨论应在患者入院7日内或病情变化后及时完成。

?记录规范?：讨论内容需专册保存，结论记入病历，主持人审核签字。

?参与资质?：至少2名主治及以上职称医师参与。

?注?：本模板需结合《病历书写基本规范》及医疗机构具体要求调整使用。