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急性脑卒中诊疗流程及注意事项

急性脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，其诊疗过程的每一个环节都与患者的预后密切相关。对于临床工作者而言，熟练掌握并严格遵循科学的诊疗流程，同时警惕各类潜在风险，是提升救治成功率、改善患者生活质量的核心。本文将系统梳理急性脑卒中的诊疗路径，并结合临床实践中的要点与难点，阐述关键注意事项。

一、快速识别与紧急呼救：时间就是大脑

脑卒中的早期识别是启动救治链的第一步，其核心在于快速判断疑似症状，并立即激活急救系统。

核心识别要点：国际通用的“FAST”原则是简便有效的识别工具。“F”（Face面部下垂）：观察患者是否出现一侧面部麻木或口角歪斜；“A”（Arm肢体无力）：检查患者是否有一侧肢体（上肢或下肢）无力或无法抬起；“S”（Speech言语障碍）：聆听患者是否说话含糊不清、无法理解他人言语或不能说话；“T”（Time及时就医）：一旦发现上述任何一种症状，立即拨打急救电话，记录症状出现的准确时间至关重要。

扩展警示信号：除FAST外，还需警惕突然发生的严重头痛、视物模糊或复视、眩晕伴行走不稳、意识障碍或抽搐等情况，这些都可能是脑卒中的不典型表现。

呼救要点：向急救人员清晰描述患者的主要症状、发病时间、既往病史（如高血压、糖尿病、房颤等）及准确地点，以便急救车携带必要设备并规划最优路线。强调“疑似脑卒中”，可提示急救人员优先调度并启动院前预警。

二、院前急救与转运：为院内救治赢得先机

院前急救是脑卒中救治的重要环节，其质量直接影响后续治疗效果。

现场初步评估与处理：急救人员到达现场后，应迅速进行初步评估，包括生命体征监测（血压、心率、血氧饱和度、体温）、气道通畅性检查，并简要采集病史。若患者无意识障碍且血氧饱和度正常，一般无需常规吸氧；若血氧低于94%，则给予吸氧维持在94%以上。建立静脉通路（通常选择前臂或肘前静脉，使用生理盐水或林格液，避免含糖液体），进行心电图检查以排除急性心梗等心脏源性疾病。

转运途中管理：保持患者平卧位，头偏向一侧以防止呕吐物误吸。密切观察病情变化，尤其是意识、瞳孔、呼吸及血压。避免不必要的搬动和刺激。若患者出现抽搐，应给予镇静处理。

院前预警与信息传递：急救团队应在转运前或途中与目标医院急诊科进行沟通，提前告知患者的基本情况、主要症状、发病时间、初步生命体征及预计到达时间，以便医院急诊科和卒中团队提前做好人员、设备和药品的准备，启动“卒中绿色通道”。

三、院内急诊评估与诊断：精准高效是关键

患者到达医院后，急诊科需立即启动卒中急救流程，目标是在最短时间内完成评估、诊断并确定治疗方案。

快速接诊与分诊：急诊科医护人员应优先接诊脑卒中疑似患者，立即将其安置在抢救区域。分诊护士需快速确认发病时间（最后看起来正常的时间），并立即通知卒中团队（通常包括神经科医生、急诊科医生、放射科技师、护士等）。

病史采集与体格检查：在快速、有重点地采集病史（现病史、既往史、用药史、过敏史）的同时，重点进行神经系统体格检查，推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评分，以量化神经功能缺损程度，指导治疗决策及预后判断。检查应包括意识状态（GCS评分）、瞳孔、眼球运动、面部运动、肢体肌力、感觉、共济运动、反射及病理征等。

影像学检查：头颅计算机断层扫描（CT）是急性脑卒中疑似患者的首选影像学检查，要求在患者到达医院后尽快完成（理想情况下≤25分钟）。CT平扫可快速区分缺血性卒中和出血性卒中，这对于后续治疗策略的选择至关重要。对于考虑大血管闭塞的缺血性卒中患者，在条件允许时，应尽快完成CT血管造影（CTA）评估颅内血管情况，为血管内治疗决策提供依据。头颅磁共振成像（MRI），尤其是DWI序列，对早期缺血性病灶的检出更为敏感，但由于检查时间较长、部分患者禁忌等因素，一般不作为急诊首选，可根据具体情况选择。

实验室检查：在影像学检查的同时，应同步进行必要的实验室检查，包括血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、电解质、肾功能等。这些检查结果对于评估溶栓及取栓禁忌症、指导治疗具有重要意义。心电图检查也应常规进行，以排查房颤等可能的卒中病因。

四、治疗决策与实施：个体化与循证并重

根据初步诊断（缺血性或出血性卒中）及患者具体情况，迅速制定并实施治疗方案。

缺血性脑卒中的特异性治疗：

1.静脉溶栓治疗：对于发病时间在时间窗内（目前指南推荐阿替普酶静脉溶栓时间窗一般为发病后4.5小时内，部分符合条件的患者可适当延长），且符合适应症、无禁忌症的急性缺血性脑卒中患者，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，如阿替普酶）是首选治疗方案。治疗前需再次确认患者的适应症和禁忌症，严格按照剂量给药，并密切监测生命体征及有无出血等并发症。

2.血管内治疗：对于发病时间在一定