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工伤劳动仲裁申请书写作规范及范例

在工作中遭遇工伤，劳动者往往面临身体伤痛与经济损失的双重压力。当与用人单位就工伤待遇等问题协商未果时，劳动仲裁便成为劳动者维护自身合法权益的重要途径。一份规范、严谨且内容充实的工伤劳动仲裁申请书，是启动仲裁程序、清晰表达诉求的基础。本文将详细阐述工伤劳动仲裁申请书的写作规范，并提供实用范例，以期为劳动者提供有力指引。

一、工伤劳动仲裁申请书的核心构成要素

工伤劳动仲裁申请书并非简单的“告状信”，而是一种法律文书，其撰写质量直接影响仲裁请求能否得到清晰、准确的表达，进而影响仲裁进程和结果。一份合格的申请书应包含以下核心要素：

（一）首部：明确当事人与仲裁请求

1.文书标题：务必居中写明“工伤劳动仲裁申请书”。

2.申请人基本情况：

*劳动者为申请人时，需写明姓名、性别、出生年月、民族、住址（户籍地址或经常居住地地址，后者需提供相应证明）、联系电话。若委托代理人，还需注明代理人的姓名、工作单位（或律师事务所名称）、联系方式及代理权限。

*注意：地址需准确无误，以确保仲裁文书能够有效送达。

3.被申请人基本情况：

*用人单位为被申请人时，需写明单位全称、统一社会信用代码（若知晓）、住所地（注册地址，若实际经营地址与注册地址不一致，最好一并注明）、法定代表人（或主要负责人）的姓名、职务及联系电话。

*信息来源：可通过“国家企业信用信息公示系统”等官方渠道查询用人单位的准确信息。

4.仲裁请求：

*明确、具体：这是申请书的核心内容，必须清晰、明确地列出各项请求。例如：“请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金XX元”，而非笼统的“请求裁决被申请人支付工伤赔偿”。

*分项列明：将不同性质的请求分开列出，如医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、交通费等。每一项请求都应有相对应的金额。

*计算依据：请求金额的计算应依据《工伤保险条例》及地方实施办法、本人工资水平、伤残等级等因素，确保合理合法。

（二）正文：清晰陈述事实与理由

这部分是支撑仲裁请求的关键，需要逻辑清晰、事实清楚、理由充分。

1.事实部分：

*入职情况：简述申请人入职被申请人处的时间、担任职务、劳动合同签订情况（有无、期限）、月工资标准等。

*工伤事故发生经过：详细、客观地描述工伤事故发生的时间、地点、原因、具体经过及在场证人（如有）。时间应精确到日，地点应具体到工作场所的某个区域，原因应阐明是因工作原因导致。

*工伤认定情况：是否已进行工伤认定？何时被哪个劳动保障行政部门认定为工伤？工伤认定书编号。

*劳动能力鉴定情况：是否已进行劳动能力鉴定？何时由哪个劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论？伤残等级是多少？生活自理障碍程度（如有）。

*治疗与停工留薪期：简述工伤后的治疗过程、医疗机构诊断结论、医嘱休息时间（停工留薪期）。

*协商情况：事故发生后，与被申请人就工伤待遇协商的过程及结果（如协商未果，可简述）。

*被申请人未履行义务的事实：明确指出被申请人未支付或未足额支付哪些工伤待遇项目（如医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金等）。

2.理由部分：

*法律依据：引用相关的法律法规，如《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》及地方实施条例等，阐明申请人有权享受相应的工伤待遇。

*因果关系：结合事实，论证工伤事故与申请人所受伤害之间的因果关系，以及被申请人未支付工伤待遇的行为侵害了申请人的合法权益。

*请求的合理性：针对每项仲裁请求，简要说明其计算依据和法律出处，论证请求的合理性和合法性。

（三）尾部：规范格式与必要说明

1.致送机关：写明受理仲裁申请的劳动人事争议仲裁委员会全称，例如：“此致XX市XX区劳动人事争议仲裁委员会”。

2.申请人签名或盖章：申请人需亲笔签名并按指印（如为法人或其他组织，需加盖公章）。

3.申请日期：填写提交申请书的年月日。

4.附项：

*本申请书副本份数（根据被申请人人数+1份仲裁委留存）；

*证据材料清单及证据复印件份数（与申请书份数相同）。

二、证据材料的准备与罗列

“打官司就是打证据”，工伤仲裁亦不例外。务必收集、整理好相关证据材料，并制作证据清单。

1.身份证明：申请人身份证复印件。

2.劳动关系证明：劳动合同复印件、工资条、银行流水、工作证、考勤记录、同事证言等。

3.工伤认定决定书：原件及复印件。

4.劳动能力鉴定结论书：原件及复印件。

5.医疗诊断证明、病历资料、医疗费票据：包括门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明书、医疗费发票、费用清单等。

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