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医学影像诊断操作规程

一、总则

医学影像诊断是临床诊断工作的重要组成部分，其准确性直接关系到患者的诊疗决策与预后。为规范医学影像诊断行为，提高诊断质量，保障医疗安全，特制定本规程。本规程适用于所有从事医学影像诊断工作的执业医师，涵盖各种影像检查手段（如X线、CT、MRI、超声、核医学等）的诊断流程。所有相关人员均应严格遵守本规程，以科学、严谨、客观的态度完成影像诊断工作。

二、申请单信息核对与患者信息确认

1.接收申请单：医师在开始诊断前，首先需仔细核对影像检查申请单。申请单应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄等）、检查类型、检查部位、临床病史、症状体征、相关实验室检查结果及临床医师的检查目的与要求。

2.患者信息匹配：将申请单信息与影像资料上的患者信息进行严格核对，确保一一对应，严防张冠李戴。对于信息不一致或缺失的情况，应及时与相关科室或技师沟通确认，必要时联系患者本人或家属核实。

3.临床信息评估：认真阅读申请单上的临床病史及检查目的，充分理解临床需求。若临床信息过于简略或不足以支撑影像诊断，应主动与申请医师联系，获取更详尽的临床资料，以提高诊断的针对性和准确性。

三、影像资料的接收与质量评估

1.影像资料完整性检查：确认所接收的影像资料（胶片、数字影像文件等）是否完整，检查序列、层面是否齐全，有无遗漏。

2.影像质量评价：对影像资料的技术质量进行评估，包括但不限于：

*图像清晰度与对比度：是否能清晰显示解剖结构和病变细节。

*伪影干扰：是否存在影响诊断的运动伪影、设备伪影或其他伪影。

*扫描范围与参数：检查范围是否满足诊断要求，扫描参数是否适宜。

*投照位置（针对X线等）：投照位置是否标准。

3.质量问题处理：若发现影像质量不佳或不完整，影响诊断准确性时，应立即与影像技术科室沟通，明确问题所在。必要时，需建议重新检查或补充检查，以获取合格的影像资料。

四、影像观察与分析

1.系统观察：按照一定的解剖顺序和逻辑层次，对影像进行全面、细致的观察，避免遗漏任何可能的病变区域。应同时观察正常结构和异常表现。

2.重点关注：根据申请单提示的临床关注点和初步观察到的异常征象，进行有针对性的重点分析。

3.征象描述：对观察到的异常征象，应进行客观、准确、规范的描述，包括其位置、形态、大小、数目、密度（或信号强度、回声、放射性分布）、边缘、内部结构、与周围组织的关系及强化方式（如适用）等。避免使用模糊或主观臆断的词汇。

4.动态观察（如适用）：对于需要动态观察的影像（如超声的实时成像、CT/MRI的动态增强扫描、胃肠造影的动态观察），应仔细观察病变的动态变化特征。

5.对比分析：如有既往影像资料，应进行仔细对比，观察病变的大小、形态、密度/信号等变化，评估病变的发展趋势（如进展、稳定、缩小、消失）或治疗反应。

五、诊断意见的形成与报告书写

1.综合判断：结合临床病史、症状体征、实验室检查结果以及影像观察到的各种征象，进行综合分析、逻辑推理。

2.诊断依据：明确诊断意见的影像依据，确保诊断的客观性和科学性。对于疑难病例或不典型表现，应进行多方面思考，考虑多种可能性。

3.诊断分级：根据影像表现的确定性程度，诊断意见可分为：

*肯定性诊断：影像表现典型，符合某一疾病的特征性改变。

*可能性诊断：影像表现有一定特征，但不典型，列出最可能的一至两种疾病，并按可能性大小排序。

*描述性诊断：仅对所见影像表现进行客观描述，难以做出明确或可能性诊断。

*阴性诊断：未发现明确异常征象（需结合临床，注明检查的局限性）。

4.报告规范书写：诊断报告是重要的医疗文书，应规范、完整、清晰、准确。其基本内容应包括：

*患者基本信息：姓名、性别、年龄、病历号等。

*检查信息：检查日期、检查设备、检查类型、检查部位、扫描序列/参数（简要）。

*影像表现：首先简要描述正常结构，然后详细、客观描述异常征象，应与诊断意见相呼应。

*诊断意见：清晰、明确地列出诊断结论。如为可能性诊断，应说明。

*建议：根据诊断需要，提出进一步检查、随访观察或临床处理的建议。

*报告医师签名及审核医师签名（如需要）：并注明报告日期。

六、报告审核与签发

1.自查：报告完成后，医师应仔细通读报告，检查有无错别字、语句不通顺、信息错误、描述与诊断不一致等问题。

2.审核：按照医疗机构规定，诊断报告需经上级医师审核或主治医师以上职称医师签发。审核医师应对报告的完整性、准确性、规范性进行把关。

3.修改与签发：审核中发现问题的报告，应退回原报告医师修改，修改后再次审核。审核无误的报告