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学生课外活动安全责任协议书

一、协议双方

甲方（组织方）：[学校/机构名称，例如：XX学校/XX青少年活动中心]

负责人：[负责人姓名]

联系电话：[负责人电话]

乙方（学生监护人）：

姓名：[学生姓名]

性别：[男/女]

学号/身份证号（可选）：[相关信息]

班级：[所在班级]

监护人姓名：[监护人姓名]

与学生关系：[父/母/其他监护人]

联系电话：[监护人电话]

家庭住址：[家庭住址]

二、活动基本信息

1.活动名称：[例如：XX学科竞赛集训营/XX社会实践活动/XX研学旅行]

2.活动时间：自[起始日期]至[结束日期]

3.活动地点：[具体活动地点，如涉及多个地点可简述范围]

4.活动内容：[简要描述活动主要内容和形式]

三、甲方责任与义务

1.安全保障：甲方应在活动策划与组织过程中，充分考虑学生安全，对活动场地、设施、器材进行安全检查，确保符合安全标准。

2.风险评估与预案：甲方应对活动可能存在的安全风险进行评估，并制定相应的安全应急预案。

3.安全教育：甲方应在活动前对学生进行必要的安全教育，包括但不限于活动纪律、安全注意事项、紧急情况处理流程等。

4.人员配备：甲方应配备足够数量且具备相应资质或经验的指导教师及工作人员，负责学生活动期间的组织、管理与安全监护。

5.健康关注：甲方应关注学生在活动期间的身体状况，如发现学生身体不适，应及时采取救助措施并通知乙方。

6.紧急处置：活动期间如发生突发安全事件，甲方应立即启动应急预案，采取有效措施组织抢救，并第一时间通知乙方及相关部门。

7.信息沟通：甲方应保持与乙方的畅通联系，及时通报活动进展及学生情况。

四、乙方责任与义务

1.健康告知：乙方应确保学生身体健康，无不适合参加本次活动的疾病（如心脏病、哮喘、癫痫等）。如有特殊体质或既往病史，必须在本协议签订前如实告知甲方，并根据甲方要求提供相关医疗证明。

2.配合教育：乙方应积极配合甲方对学生进行安全教育，督促学生遵守活动纪律和安全规定。

3.信息提供：乙方应提供真实、准确的学生及监护人信息，确保联系方式畅通。如联系方式发生变更，应及时通知甲方。

4.遵守规定：乙方应教育并确保学生在活动期间服从甲方的组织管理和指导教师的安排，遵守国家法律法规及活动场所的各项规章制度。

5.行为负责：乙方应承担因学生个人原因（如违反纪律、不听从指挥、故意行为等）导致自身伤害或对他人造成损害的相应责任。

6.物品保管：乙方应提醒学生妥善保管个人财物，甲方对学生个人物品的遗失或损坏不承担赔偿责任（因甲方管理过失除外）。

7.接送责任（如适用）：对于需要乙方接送的情况，乙方应按时接送学生，并在指定地点与甲方工作人员履行交接手续。

五、学生责任与承诺

学生应自觉遵守以下规定，对自身行为负责：

1.严格遵守国家法律法规及甲方的各项规章制度和活动纪律。

2.服从指导教师和工作人员的管理与指挥，不擅自离队、不单独行动。

3.注意自身人身和财物安全，不参与危险活动，不攀爬危险物，不到危险区域活动。

4.注意饮食卫生，不购买“三无”食品。

5.文明参与活动，爱护公共设施，保护环境，团结同学，互助友爱。

6.如身体不适或遇到困难，应立即向指导教师或工作人员报告。

六、安全保障与风险告知

1.甲方已就本次活动的内容、行程、潜在风险（包括但不限于交通、意外、自然灾害、个人健康等因素可能带来的风险）向乙方进行了必要的告知。

2.乙方已充分了解并认可本次活动的性质及可能存在的风险，承诺学生的身体状况适合参加本次活动。

3.甲方将尽力采取必要的安全保障措施，但户外活动及集体活动均存在一定不可预知的风险，乙方同意在活动期间，如因非甲方管理过失或不可抗力因素导致学生人身或财产受到损害，甲方不承担赔偿责任，但应积极协助处理。

七、特别约定

1.如学生在活动期间因违反纪律、规章制度或个人过失造成自身伤害，其医疗及相关费用由乙方承担。

2.如学生因故意或过失行为对他人造成损害，由乙方承担相应的赔偿责任。

3.活动期间，学生如因突发疾病或意外事故需要紧急救治，甲方有权根据实际情况联系医疗机构进行救治，所产生的医疗费用由乙方承担。甲方应及时将情况通知乙方。

4.未经甲方书面同意，乙方不得擅自将学生委托给第三方照管。

5.如遇恶劣天气或其他不可抗力因素，甲方有权调整活动计划、延期或取消活动，并将及时通知乙方。

八、责任免除

因下列情形之一导致学生人身损害或财产损失的，甲方不承担责任：

1.乙方未如实告知学生健康状况，或学生隐瞒不适宜参加活动的疾病而引发的意外；

2.学生不听从甲方管理、违反活动纪律或自行脱离