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护理质量管理与风险控制小组工作指南

一、总则

（一）小组定义

护理质量管理与风险控制小组（以下简称“小组”）是在医院护理部领导下，由各层级护理人员代表组成，致力于系统提升护理质量、有效识别与防范护理风险、保障患者安全的专业性工作团队。

（二）工作宗旨与目标

1.宗旨：以患者为中心，以质量为核心，以安全为底线，通过科学的管理方法和持续改进机制，不断提升护理服务水平，最大限度降低护理不良事件发生率。

2.目标：

*建立健全护理质量标准和风险控制体系。

*定期监测、分析护理质量指标，识别潜在风险。

*针对质量缺陷和风险隐患，制定并落实改进措施。

*提升全体护理人员的质量意识和风险防范能力。

*促进护理质量的持续改进，确保护理安全。

（三）工作原则

1.患者安全至上原则：所有工作均以保障患者安全为首要考量。

2.预防为主原则：注重风险的早期识别、评估与干预，防患于未然。

3.持续改进原则：以PDCA（计划-执行-检查-处理）循环为基础，推动护理质量螺旋式上升。

4.全员参与原则：鼓励各级护理人员积极参与质量与安全管理的各个环节。

5.基于事实原则：以数据和事实为依据进行决策、分析和改进。

二、组织架构与职责

（一）组织架构

1.组长：由护理部主任或副主任担任，负责小组全面工作，审批工作计划与重大改进方案。

2.副组长：由护理部质控专干或资深护士长担任，协助组长开展工作，负责日常事务协调与进度追踪。

3.核心成员：包括各科室护士长、护理骨干、专科护士（如感染控制护士、教学护士等）。可根据工作需要设立若干专项工作小组，如不良事件分析组、质量指标监测组、制度流程修订组等。

4.科室质控员：各临床科室推选1-2名责任心强、业务熟练的护士担任，作为小组与科室间的联络人，负责本科室质量数据收集、信息传递及改进措施的落实与反馈。

（二）主要职责

1.组长职责：

*确定小组工作方向和重点。

*召集和主持小组会议。

*审批年度工作计划、总结及预算。

*协调解决工作中遇到的重大问题和资源支持。

*代表小组向护理部及医院相关部门汇报工作。

2.副组长职责：

*协助组长制定年度及阶段性工作计划。

*组织落实各项具体工作任务。

*督促检查各专项小组及科室质控工作进展。

*收集、整理、分析质量与风险相关数据，为组长决策提供依据。

*负责小组会议记录及资料归档。

3.核心成员职责：

*参与制定和修订护理质量标准、制度、流程及风险预案。

*参与护理质量检查、风险评估及不良事件的调查分析。

*针对质量问题和风险点，提出改进建议和措施。

*指导和督促科室开展质控工作。

*参与质量与安全知识的培训与推广。

4.科室质控员职责：

*收集本科室护理质量指标数据，按时上报。

*协助护士长组织本科室护理质量自查与整改。

*及时上报本科室护理不良事件，并参与初步分析。

*传达小组工作要求，反馈科室意见和建议。

*协助组织科内护理人员学习质量与安全相关知识。

三、主要工作内容与流程

（一）护理质量标准与制度建设

1.标准制定与修订：根据国家法律法规、行业规范及医院实际，定期组织修订和完善护理质量标准、护理工作制度、操作规程（SOP）及护理常规。确保其科学性、先进性、适用性和可操作性。

2.制度培训与落实：组织全院护理人员学习新制定或修订的标准与制度，确保人人知晓、掌握并严格执行。

（二）护理质量监测与评估

1.指标体系建立：建立健全涵盖护理过程、结果及患者体验的多维度质量指标体系。如：不良事件发生率、压疮发生率、跌倒/坠床发生率、导管相关感染率、患者满意度等。

2.数据收集与分析：通过信息系统、手工登记等方式，定期收集各项质量指标数据。运用统计学方法进行数据处理和趋势分析，识别质量薄弱环节。

3.质量检查：采用定期与不定期、全面与专项、自查与互查相结合的方式进行护理质量检查。检查结果应及时反馈给相关科室。

（三）护理风险识别与控制

1.风险评估：定期组织对重点环节（如用药、输血、手术安全核查、危重患者护理、围产期护理等）、重点人群（如老年患者、儿童、意识障碍患者等）、重点时段（如夜班、节假日、交接班时）的护理风险进行评估。

2.风险预警：对识别出的高风险因素，及时发布风险预警信息，提出防控建议。

3.预案制定与演练：针对潜在风险，制定应急预案，并定期组织演练，提高应急处置能力。

（四）护理不良事件管理

1.上报制度：建立非惩罚性、主动报告的护理不良事件上报制度，鼓励及时、真实、完整地上报。

2.调查分析：对上报的不良事件，组织相关人员进行