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2025年度病历书写规范考核试题(附答案)
一、单项选择题
1.首次病程记录中，对诊断依据的书写要求不包括以下哪项？
A.病史摘要
B.体格检查阳性结果
C.辅助检查关键数据
D.鉴别诊断分析
答案：D
解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录的诊断依据应包含病史、体征和辅助检查结果，鉴别诊断为独立部分，不属于诊断依据。
2.门（急）诊病历记录中，对就诊时间的书写要求是？
A.年、月、日
B.年、月、日、时
C.年、月、日、时、分
D.仅记录日期
答案：C
解析：《病历书写基本规范》第十条规定，门（急）诊病历记录应当标注就诊时间，精确到分钟。
3.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？
A.6小时
B.8小时
C.24小时
D.48小时
答案：C
解析：《病历书写基本规范》第十九条明确，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
4.电子病历归档后，保存时间不得少于？
A.10年
B.20年
C.30年
D.50年
答案：C
解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第二十条规定，归档后的电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年。
5.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由谁审阅签名？
A.科主任
B.护士长
C.术者
D.住院医师
答案：C
解析：《病历书写基本规范》第二十八条规定，手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。
二、多项选择题
1.以下属于病历书写“客观、真实、准确”原则要求的有？
A.禁止虚构患者主诉
B.实验室检查结果需如实记录
C.体征描述可使用“大致正常”等模糊表述
D.抢救过程需记录具体时间节点
答案：ABD
解析：病历书写要求客观记录事实，模糊表述（如“大致正常”）不符合“准确”原则，其余选项均符合客观真实要求。
2.关于病历修改，以下符合规范的是？
A.用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨
B.实习医师书写的病历由带教医师直接修改并签名
C.电子病历修改时保留原内容，标注修改时间及修改人
D.已归档病历发现错误，直接覆盖原内容并标注“更正”
答案：AC
解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历修改需保持原记录清晰可辨，电子病历需保留修改痕迹；实习医师病历应由带教医师审核签名，而非直接修改；已归档病历不得覆盖原内容。
3.入院记录的核心内容包括？
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.初步诊断
答案：ABCD
解析：入院记录需完整记录患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及初步诊断等核心内容。
4.抢救记录中必须包含的要素有？
A.抢救时间（精确到分钟）
B.参与抢救人员姓名及专业职称
C.抢救措施及效果
D.患者家属在场情况
答案：ABC
解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，抢救记录需记录时间、参与人员、措施及效果；家属在场情况非必须要素，但涉及知情同意时需记录。
三、填空题
1.首次病程记录应在患者入院后____小时内完成。
答案：8
解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录需在患者入院8小时内完成。
2.死亡记录应在患者死亡后____小时内完成。
答案：24
解析：《病历书写基本规范》第二十七条规定，死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
3.上级医师首次查房记录应在患者入院后____小时内完成。
答案：48
解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构需保存备查的时间为____年。
答案：15
解析：《医疗机构病历管理规定》第二十九条规定，门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当至少保存15年。
四、判断题
1.电子病历可以由实习医师独立完成并提交，无需带教医师审核。()
答案：×
解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十六条规定，实习医务人员书写的电子病历，应当经带教医务人员审阅、修改并予确认。
2.病历中药物名称可使用商品名，但需标注通用名。()
答案：√
解析：《病历书写基本规范》第二十三条规定，药物名称应使用通用名，必要时可标注商品名。
3.抢救记录如因抢救未能及时书写，可在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。()
答案：√
解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，特殊情况不超过2周。()
答案：√
解析：《医院工作制度与人员岗位职责》规定，死亡病例讨论应在患者死亡后1周内进行，特殊病例（如尸检病例）可延长至2周。
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