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2025年十八项核心制度自查自纠报告

2025年，我院严格对照国家卫生健康委《医疗机构十八项核心制度》（国卫医发〔2022〕7号）要求，以“强基础、补短板、提质量”为目标，通过科室自查、职能部门抽查、多维度数据监测等方式，对十八项核心制度落实情况开展全流程、全覆盖自查自纠。本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及门急诊区域，累计抽查病历1200份、查房记录860份、会诊单580份、手术安全核查表420份，调取信息化系统数据2.3万条，访谈医护人员300余人次，梳理问题清单3大类47项，制定整改措施62条，现已完成整改41项，持续整改16项。现将具体情况报告如下：

一、首诊负责制度落实情况

自查重点围绕首诊科室及医师职责履行、跨科患者交接、急危重症患者救治衔接等环节。抽查门急诊日志500份，其中482例非本科室患者均完成规范转诊，18例存在转诊记录不完整（未注明转诊时间、接收医师签名缺失）；调取急诊留观病历120份，发现3例因首诊医师对患者基础疾病评估不足，导致后续诊疗方案调整滞后（均为老年多系统疾病患者）。问题原因为部分低年资医师对“首诊负责制”内涵理解不深，尤其在多学科疾病鉴别时存在畏难情绪；门急诊转诊流程信息化提示功能未完全覆盖（如未设置电子转诊时限提醒）。整改措施：一是修订《门急诊首诊负责制度实施细则》，明确“首诊即全程”责任边界，新增“多学科协作预分诊”机制（针对主诉不典型患者，首诊医师可通过系统发起30分钟内多学科远程会诊）；二是升级HIS系统转诊模块，设置电子转诊单必填项（时间、接收医师、交接症状评估）及超时预警（30分钟未完成交接自动推送至医务科）；三是开展“首诊负责案例剖析”专题培训，选取6例典型案例（含2例投诉事件）进行情景模拟考核，覆盖全体门急诊医师。截至9月底，门急诊转诊记录完整率提升至99.2%，急诊多系统疾病患者首诊评估准确率从82%提升至91%。

二、三级查房制度落实情况

重点核查查房频次、内容规范性及查房记录质量。抽查住院病历860份，其中主任医师（或副主任医师）查房记录完整率92%（要求≥90%），但存在3类问题：①查房深度不足：12%的查房记录仅记录“病情稳定”“继续当前治疗”，未体现对诊疗方案的分析、修改依据及预后评估；②时间节点偏差：78份病历显示主任医师查房间隔超过72小时（主要集中在周末及节假日）；③低年资医师参与度低：45例查房记录中，住院医师未体现查房前准备（如未提交检验检查结果分析、未提出诊疗疑问）。问题根源：部分高年资医师因门诊、教学任务繁重，查房时间被压缩；住院医师规范化培训中“查房准备”环节考核权重不足；科室内部未建立“弹性查房排班表”（如节假日由二线值班主任医师承担查房任务）。整改措施：一是推行“三级查房质量评分表”（含查房内容完整性、病例分析深度、年轻医师指导情况3项核心指标），每月由质控科随机抽取5份病历评分，结果与科室绩效、医师职称晋升挂钩；二是建立“主任医师查房预约制”，科室提前3个工作日在系统内公示查房时间，医务科随机抽查到岗情况；三是将“查房前准备”纳入住院医师轮转考核（占比20%），要求住院医师提前提交“三分析”（检验异常值分析、用药合理性分析、下一步诊疗计划分析）。9月复查显示，主任医师查房间隔超时率降至3%，查房记录深度达标率提升至89%，住院医师查房准备完成率100%。

三、会诊制度落实情况

重点检查普通会诊、急会诊响应时间及会诊意见执行率。调取5月-8月会诊数据：普通会诊平均响应时间4.2小时（要求≤24小时），达标率98%；急会诊平均响应时间38分钟（要求≤10分钟），达标率仅65%（主要集中在夜间及非工作日）；会诊意见执行率88%（未执行原因多为“未理解会诊建议”“患者拒绝”）。具体问题：①急会诊医师资质不达标：12例急会诊由低年资住院医师（未取得主治医师资格）单独完成；②会诊记录不规范：23%的记录未注明会诊医师对原诊疗方案的修改建议，仅写“继续观察”；③多学科会诊（MDT）流程冗长：15例MDT从申请到开展超过48小时（涉及影像、病理、药学等多部门协调）。问题分析：急会诊排班未实行“二线医师兜底”（夜间仅安排值班住院医师）；会诊医师培训未覆盖“如何撰写有效会诊意见”；MDT缺乏专门协调岗（由申请科室医师自行联系相关专家）。整改措施：一是修订《会诊制度实施规范》，明确急会诊必须由主治医师及以上职称医师参与（值班期间由二线医师通过远程会诊指导）；二是开发“会诊意见结构化模板”（含“当前病情评估”“建议调整方案”“注意事项”3个必填模块），系统自动拦截不完整记录；三是设立MDT协调专员（由医务科派专人负责），推行“48小时限时MDT”（申请后24小时内确定专家，48小时内开展）。9月急会诊响应时间缩短至25分钟