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医学靶向治疗联合免疫疗法流行病学案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我常被患者那句“还有更好的办法吗？”问得心头一紧。过去十年，肿瘤治疗领域最震撼的变革，莫过于靶向治疗与免疫疗法的崛起——前者像“生物导弹”精准打击突变基因，后者则激活患者自身免疫系统“唤醒沉睡的战士”。当二者联合，不仅突破了单一治疗的耐药瓶颈，更在肺癌、黑色素瘤等多个瘤种中创造了“1+1＞2”的生存获益。

但临床数据不会自己说话。我所在的肿瘤中心近三年统计显示，接受靶向联合免疫治疗的患者中，32%出现过免疫相关不良反应（irAEs），18%因皮疹或腹泻影响治疗依从性——这些数字背后，是护理团队必须直面的挑战：如何在提升疗效的同时，让患者“既活得长，也活得好”？

今天，我将以2023年全程参与护理的一例肺腺癌患者为例，从“看得到的治疗”到“摸得着的护理”，和大家分享这类患者的全程管理经验。

02病例介绍

病例介绍2023年3月，58岁的张女士因“反复干咳3月，加重伴胸痛1周”入院。她是社区网格员，平时身体硬朗，直到体检CT发现右肺上叶4.2cm×3.8cm占位，穿刺病理提示肺腺癌（腺泡型为主），基因检测显示EGFR19外显子缺失突变（敏感突变），PD-L1TPS60%（高表达），分期cT2bN1M0（ⅢA期）。

“医生，我不想化疗。”首诊时张女士攥着病理报告，指节发白。她的主管医生综合评估后，制定了“靶向（奥希替尼80mgqd）+免疫（帕博利珠单抗200mgq3w）”的联合方案——既针对EGFR突变精准抑制肿瘤生长，又通过PD-1抑制剂解除免疫抑制微环境。

治疗前基线评估：KPS评分80分（生活可自理，能从事轻体力活动），NRS疼痛评分2分（偶有隐痛），肺功能FEV1/FVC72%（轻度阻塞），血常规、肝肾功能未见异常。治疗周期为21天，计划至少完成4周期后评估疗效。

病例介绍治疗第2周期（4月20日），张女士复查胸部CT提示肿瘤缩小至2.1cm×1.8cm（PR部分缓解），CEA由治疗前128ng/mL降至23ng/mL，疗效令人鼓舞。但随之而来的，是逐渐凸显的治疗相关反应——这正是我们护理干预的关键节点。

03护理评估

护理评估面对联合治疗患者，护理评估绝非“测测血压问问疼”，而是需要多维度、动态化的“立体画像”。针对张女士，我们从三方面展开：

生理评估肿瘤相关症状：治疗前干咳频率（夜间3-4次/晚）、胸痛性质（钝痛，与呼吸无关）；治疗后第10天出现阵发性刺激性咳嗽（考虑免疫性肺炎可能），第14天诉“胸口像压了块石头”（NRS评分4分）。治疗相关反应：靶向药常见的皮肤毒性（治疗第7天颜面部出现散在红斑，伴轻微瘙痒）、腹泻（每日2-3次稀便）；免疫治疗相关的乏力（治疗后第5天自觉“爬两层楼就喘气”）、食欲下降（每日进食量减少约1/3）。器官功能监测：每周检测心肌酶（避免免疫性心肌炎）、甲状腺功能（免疫性甲状腺炎高发），每2周复查胸部CT（早期识别肺炎）。张女士治疗第21天甲状腺功能提示TSH5.8mIU/L（正常值0.27-4.2），提示亚临床甲减。123

心理社会评估张女士是家中“主心骨”，丈夫患糖尿病需长期服药，女儿在外地读研究生。入院初期她反复询问“万一治不好，我老伴怎么办？”，PHQ-9抑郁量表评分10分（轻度抑郁），GAD-7焦虑量表评分12分（中度焦虑）。

治疗依从性评估患者文化程度为高中，能理解书面指导，但对“靶向药必须每天同一时间吃”“免疫治疗前需空腹4小时”等细节存在记忆偏差。治疗第5天曾漏服1次奥希替尼（因外出买菜忘记带药），提示需加强用药教育。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理问题：

急性疼痛（胸痛）：与肿瘤侵犯胸膜及免疫性炎症反应有关（依据：NRS评分4分，主诉“胸口发闷发紧”）。

有皮肤完整性受损的危险：与靶向药物（EGFR抑制剂）导致的痤疮样皮疹有关（依据：颜面部红斑伴瘙痒，患者有搔抓史）。

潜在并发症：免疫相关肺炎（irPneumonitis）：与PD-1抑制剂激活T细胞攻击肺组织有关（依据：治疗后咳嗽加重，胸部CT提示双肺散在磨玻璃影）。

焦虑：与疾病预后、家庭照护压力有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问治疗风险）。

护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏靶向联合免疫治疗的用药知识及不良反应自我监测方法（依据：漏服靶向药，对皮疹处理方式不了解）。

这些诊断环环相扣——疼痛和皮肤问题直接影响生活质量，肺炎是致命性并发症需重点防控，焦虑和知识缺乏则可能降低治疗依从性，最终影响疗效。

05护理目标与措施

护理目标与措施我们为张女士制