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医疗安全问题自查报告

一、自查背景与目的

为贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗质量安全管理的相关要求，切实保障患者权益，提高医疗服务质量，我院（或科室）于[具体日期]开展了医疗安全问题专项自查。本次自查旨在全面梳理医疗安全管理制度、流程及执行情况，发现潜在风险点，提出改进措施，持续改进医疗质量安全管理水平。

二、自查范围与方法

2.1自查范围

本次自查范围涵盖医院（或科室）医疗安全管理的各个方面，主要包括：

诊疗规范执行情况

医疗技术应用管理

临床用药安全

医疗器械使用管理

手术安全

医疗废物管理

感染控制

病人身份识别

医患沟通

医疗纠纷预防与处理

2.2自查方法

文献查阅：查阅医疗安全相关法律法规、规章制度、操作规程及记录。

现场检查：对重点部门、重点环节进行现场检查，包括门诊、病房、手术室、检验科等。

数据统计：分析近一年医疗安全事件上报数据、不良事件监测数据。

访谈调研：与医务人员、患者进行访谈，了解医疗安全意识和实际操作情况。

案例分析：选取典型医疗安全事件进行深入分析，查找原因和改进措施。

三、自查结果

3.1诊疗规范执行情况

优点：大部分诊疗活动符合规范要求，病历书写较为规范。

问题：

部分门诊病历存在记录不完整、不及时的情况。

个别科室对诊疗规范的培训不足，执行不到位。

3.2医疗技术应用管理

优点：医疗技术应用审批流程规范，记录完整。

问题：

部分新技术应用前的风险评估不够全面。

医疗技术培训需加强，特别是对年轻医生的培训。

3.3临床用药安全

优点：药品管理规范，处方审核较为严格。

问题：

个别科室存在药品存放不规范的情况。

药物相互作用监测需加强。

3.4医疗器械使用管理

优点：医疗器械采购、使用、维护流程规范。

问题：

部分医疗器械使用记录不完整。

医疗器械定期检查需加强。

3.5手术安全

优点：手术安全核查制度执行较好。

问题：

个别手术前讨论记录不完整。

手术部位标识需进一步规范。

3.6医疗废物管理

优点：医疗废物分类、收集、转运较为规范。

问题：

部分医疗废物交接记录不完整。

医疗废物暂存点管理需加强。

3.7感染控制

优点：感染控制措施落实较好，消毒隔离制度较为完善。

问题：

部分科室手卫生依从性不高。

消毒隔离物资需进一步保障。

3.8病人身份识别

优点：病人身份识别制度较为完善。

问题：

个别科室存在病人身份识别不严格的情况。

标识工具使用需进一步规范。

3.9医患沟通

优点：医患沟通制度较为完善，大部分医务人员能够及时与患者沟通。

问题：

部分医务人员沟通技巧不足，存在沟通不到位的情况。

患者知情同意书签署需进一步规范。

3.10医疗纠纷预防与处理

优点：医疗纠纷预防机制较为完善，处理流程规范。

问题：

医疗纠纷预警机制需加强。

医患纠纷调解工作需进一步改进。

四、整改措施

针对自查发现的问题，我院（或科室）制定了以下整改措施：

4.1诊疗规范执行情况

加强诊疗规范培训，特别是对年轻医生的培训。

定期检查病历书写质量，对不规范情况进行通报和整改。

4.2医疗技术应用管理

完善新技术应用风险评估流程。

加强医疗技术培训，提高医务人员的技术水平。

4.3临床用药安全

规范药品存放，定期检查药品质量。

加强药物相互作用监测，减少用药风险。

4.4医疗器械使用管理

完善医疗器械使用记录，确保记录完整。

加强医疗器械定期检查，保障使用安全。

4.5手术安全

完善手术前讨论记录，确保记录完整。

规范手术部位标识，减少手术错误。

4.6医疗废物管理

完善医疗废物交接记录，确保记录完整。

加强医疗废物暂存点管理，确保环境安全。

4.7感染控制

加强手卫生培训，提高手卫生依从性。

保障消毒隔离物资供应，确保消毒隔离措施落实。

4.8病人身份识别

严格执行病人身份识别制度，确保识别严格。

规范标识工具使用，确保标识清晰。

4.9医患沟通

加强医患沟通培训，提高医务人员沟通技巧。

规范患者知情同意书签署，确保签署规范。

4.10医疗纠纷预防与处理

完善医疗纠纷预警机制，及时发现和化解矛盾。

改进医患纠纷调解工作，提高调解效率。

五、整改计划与时间表

整改措施

责任部门

完成时间

加强诊疗规范培训

医务科

[具体日期]

完善新技术应用风险评估流程

医务科

[具体日期]

规范药品存放

药学部

[具体日期]

加强药物相互作用监测

药学部

[具体日期]

完善医疗器械使用记录

设备科

[具体日期]

规范手术部位标识

手术室

[具体日期]

完善医疗废物交接记录

感染管理科

[具体日期]

加强手卫生培训

感染管理科

[具体日期]

保障消毒隔离物资供应

供应室

[具体日期]

严格执行病人身份识别制度

各科室

[具体日期]

规范标识工具使用

各科室

[具体日期]

加强医患沟