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急性胰腺炎规范化诊疗方案

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目录

CONTENTS

疾病概述与诊断标准

药物治疗策略

营养支持治疗

并发症处理

重症监护管理

康复与预防

疾病概述与诊断标准

01

病因与病理分型

胆源性因素

胆石症是急性胰腺炎最常见病因，约占50%-70%，结石阻塞胰胆管共同通道导致胰酶异常激活。其他胆道疾病如胆道蛔虫、Oddi括约肌功能障碍亦可诱发。

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酒精性因素

长期酗酒者发病率显著增高，酒精通过直接毒性和代谢产物引起胰腺腺泡细胞损伤，约占20%-30%病例，常表现为反复发作的慢性胰腺炎急性加重。

代谢性因素

高甘油三酯血症（11.3mmol/L）可引发胰腺微循环障碍，约占1%-4%；高钙血症通过钙沉积激活胰蛋白酶原。此类患者需同步进行代谢综合征管理。

其他病因

包括ERCP术后（3%-5%）、药物诱导（如硫唑嘌呤）、创伤性因素及特发性胰腺炎（约10%-15%），需通过详细病史采集和影像学检查明确病因。

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04

突发持续性上腹剧痛（90%以上病例），向腰背部放射呈束带状；伴恶心呕吐（80%病例），呕吐后腹痛不缓解；腹胀及肠麻痹体征（重症者明显）。

临床诊断依据

典型症状三联征

血清淀粉酶升高超过正常值3倍（发病2-12小时升高，48小时开始下降）；脂肪酶特异性更高（维持升高5-7天）。需注意肾功能不全者淀粉酶可假性升高。

实验室检查标准

增强CT是金标准，显示胰腺弥漫性肿大、胰周渗出（BalthazarCT分级≥C级），坏死灶表现为无强化区域。超声可辅助评估胆道病因，MRI适用于肾功能不全患者。

影像学特征

需与消化道穿孔（立位腹平片见膈下游离气体）、肠系膜缺血（乳酸显著升高）、心肌梗死（心电图动态演变）等急腹症相鉴别。

鉴别诊断要点

Ranson标准

包含入院时（年龄、WBC、血糖等）和48小时指标（HCT下降、BUN上升等），≥3分预示重症胰腺炎，但需动态监测且特异性较低（约75%）。

适用于ICU患者，包含12项生理参数+年龄+GCS评分，≥8分提示预后不良，可每日重复评估，但计算较复杂需专用工具。

包含BUN25mg/dL、意识障碍、SIRS、年龄60岁、胸腔积液5项，24小时内≥3分预测死亡率显著增高，临床操作简便。

从器官衰竭（持续48h）和局部并发症（坏死/脓肿）两个维度划分轻中重三型，指导治疗策略选择，需联合CT和临床指标综合判断。

APACHEII评分

BISAP评分

修订版Atlanta分类

严重度评分系统

01

02

03

04

药物治疗策略

02

阿片类药物选择

早期快速补液（晶体液为主）以纠正低血容量，目标为6小时内达到尿量≥0.5mL/kg/h，中心静脉压8-12mmHg，同时监测电解质平衡防止稀释性低钠血症。

液体复苏目标

血流动力学监测

对重症患者需动态监测乳酸、中心静脉血氧饱和度（ScvO2），必要时联合血管活性药物维持组织灌注，预防胰腺坏死进展。

优先使用哌替啶或芬太尼等对Oddi括约肌影响较小的镇痛药物，避免吗啡导致的痉挛风险，需根据疼痛程度阶梯式调整剂量。

镇痛与液体复苏

胰酶抑制剂应用

给药时机与疗程

胰酶抑制剂应在确诊后24小时内启动，持续至腹痛缓解、血淀粉酶下降50%以上，避免过早停药导致病情反复。

蛋白酶抑制剂

乌司他丁或加贝酯通过直接抑制胰蛋白酶活性减轻胰腺自消化损伤，需在发病48小时内早期使用，联合生长抑素可增强疗效。

生长抑素类似物

奥曲肽或生长抑素持续静脉泵注可抑制胰酶分泌，降低胰管内压力，适用于中重度胰腺炎，疗程通常为72-120小时。

感染性并发症预防

仅限重症胰腺炎伴坏死范围＞30%或存在全身炎症反应综合征（SIRS）时预防性使用碳青霉烯类或三代头孢+甲硝唑，疗程不超过7-14天。

抗菌药物使用指征

明确感染证据

针对胰腺坏死合并感染（如CT引导下穿刺培养阳性），需根据药敏结果选择穿透力强的抗生素（如美罗培南），必要时联合外科引流。

真菌感染防控

长期广谱抗生素治疗者需警惕真菌感染，对高危患者可经验性使用氟康唑，确诊后调整为两性霉素B或棘白菌素类。

营养支持治疗

03

通过鼻空肠管绕过胰腺刺激区域，直接向空肠输送营养液，降低胰酶分泌风险，推荐使用短肽型或整蛋白型肠内营养制剂。

早期肠内营养实施

鼻空肠管喂养优先

在血流动力学稳定后尽早启动肠内营养，可显著减少肠道菌群移位和感染并发症，初始速率建议20-25ml/h并逐步递增。

48小时内启动营养支持

密切观察腹胀、腹泻、胃潴留等不良反应，必要时调整输注速度或更换为低脂、低渗透压配方，同时监测电解质与血糖水平。

监测耐受性与并发症

阶段性替代策略

优先选用中长链脂肪乳或结构脂肪乳，每日脂肪供能不超过总热量的35%，甘油三酯水平高于4.5mmol/L时需暂停使用。

脂肪乳剂选择与限制

中心静脉导