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医疗质量管理办法(2篇)

医疗机构应当建立由主要负责人牵头的医疗质量管理委员会，全面负责医疗质量管理工作，委员会成员包括医疗、护理、药学、医技、院感、质控、人事、财务等相关部门负责人及业务骨干。医疗质量管理委员会下设办公室，负责日常医疗质量监督、数据分析、问题整改等具体工作，定期向委员会汇报质量管理情况。各临床科室应成立本科室医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长、质控员及高年资医师为成员，落实本科室医疗质量自查、缺陷分析及持续改进措施。

医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，对医疗质量安全负总责；科室主任是本科室医疗质量的直接责任人，负责组织实施各项质量管理制度和操作规范。建立医疗质量与个人绩效考核、职称晋升、评优评先挂钩机制，对在医疗质量管理工作中表现突出的科室和个人给予表彰奖励，对发生严重医疗质量问题或整改不力的科室和责任人进行问责。

医疗机构应当根据国家法律法规、行业标准及临床诊疗指南，结合本院实际制定完善医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度、医疗技术临床应用管理制度等。核心制度应当汇编成册，组织全员培训并考核，确保医务人员熟练掌握并严格执行。

严格落实首诊负责制，首诊医师负责患者的接诊、诊断、治疗、转诊和病历书写等工作，不得推诿或延误患者救治。三级查房制度要求主任医师（副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，查房记录应当及时、准确、完整，体现病情分析、诊疗计划调整和医患沟通情况。疑难病例讨论由科主任或副主任医师主持，相关科室人员参加，讨论记录需详细记录讨论时间、参加人员、发言要点、讨论结论及执行情况。

手术质量管理应当严格执行手术分级管理规定，根据手术难度、风险程度及技术要求将手术分为四级，医疗机构对医师手术权限实行授权管理并动态调整。手术前应当完成术前讨论、手术知情同意、术前评估等工作，手术医师应当亲自查看患者，确认手术指征、手术方式及术中可能出现的风险和应对措施。术中应当严格遵守无菌操作规程，认真执行手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术方式、手术部位等信息并签字确认。手术后应当密切观察患者生命体征及病情变化，及时处理术后并发症，术后首次病程记录应当在术后24小时内完成。

病历质量管理实行三级质控体系，住院医师负责病历的及时书写和初步质控，主治医师负责病历质量的二级审核，科室质控员或科主任负责三级质控。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语，字迹清晰可辨。门（急）诊病历书写应当在接诊同时完成，住院病历应当在患者入院后24小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记。病历内容应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、治疗过程、病情变化、医嘱执行情况、医患沟通记录等。医疗机构应当每月对运行病历和归档病历进行质量检查，对发现的问题进行通报并督促整改，病历质量与科室和个人绩效考核挂钩。

临床路径管理应当覆盖主要常见病、多发病，医疗机构应当成立临床路径管理委员会，组织制定和实施临床路径。各临床科室根据本科室疾病特点选择适宜病种纳入临床路径管理，明确入径标准、退出标准、诊疗流程、检查项目、用药规范、住院天数及费用控制目标。医务人员应当严格按照临床路径规定的流程开展诊疗工作，对偏离临床路径的情况进行记录和分析，定期评估临床路径实施效果，持续改进诊疗质量。

医疗技术临床应用管理应当遵循安全性、有效性、科学性和伦理性原则，建立医疗技术临床应用管理目录，对医疗技术实行分类、分级管理。新技术和新项目开展前应当进行可行性论证、伦理审查和技术评估，报医疗机构医疗质量管理委员会批准后方可实施。开展过程中应当建立全程质量监控和风险预警机制，密切观察患者反应，及时处理不良事件。对高风险医疗技术应当进行重点管理，定期开展安全性和有效性评估，评估不合格的应当停止应用。

药事管理应当建立健全药品遴选、采购、储存、调剂、临床应用和不良反应监测等管理制度。严格执行处方管理办法，处方应当由取得处方权的医师开具，药师对处方进行审核、调配、核对，对不合理处方应当拒绝调配并及时与医师沟通。抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，医师应当根据患者病情和抗菌药物分级管理规定开具处方。医疗机构应当定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对不合理使用情况进行干预和改进。

医疗安全管理应当建立医疗安