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消化性溃疡病历书写与案例分析

消化性溃疡作为消化系统的常见病与多发病，其诊疗过程的规范性直接关系到患者的治疗效果与预后。而一份高质量的病历，不仅是医疗行为的客观记录，更是临床思维的具体体现，对于疾病的准确诊断、治疗方案的优化以及医疗质量的持续改进都具有不可替代的作用。本文将结合临床实践，从病历书写的核心要素入手，并通过具体案例分析，探讨如何提升消化性溃疡病历的专业性与实用性。

一、消化性溃疡病历书写的核心要素与规范

一份完整的消化性溃疡病历，应系统、全面地反映患者的疾病过程、诊断依据及治疗思路。其书写需遵循医学文书的基本规范，同时突出本病的临床特点。

（一）病史采集：捕捉关键信息，构建诊断线索

1.主诉与现病史：

*主诉：应简明扼要地概括患者就诊的主要症状及其持续时间，例如“反复上腹痛X月，加重X周”或“黑便X天，伴头晕乏力”。

*现病史：是病历的核心，需详细描述腹痛的特点：部位（上腹正中、偏左或偏右）、性质（隐痛、胀痛、灼痛、剧痛或饥饿样不适感）、程度、节律性（与进食的关系，如空腹痛、餐后痛）、周期性（发作与缓解的交替，季节性）、诱发因素（如饮食不当、精神紧张、劳累、服药史尤其是非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素）及缓解因素（如进食、服用抗酸药物）。

*伴随症状：如反酸、嗳气、恶心、呕吐（呕吐物性质）、食欲改变、体重变化、黑便、呕血等，这些对于判断病情严重程度及有无并发症至关重要。

*发病以来的诊治经过：包括在外院的检查结果（如胃镜报告、幽门螺杆菌检测结果）、用药情况（尤其是PPI、H2受体拮抗剂、抗生素等）及治疗反应。

2.既往史：

*重点询问有无类似腹痛发作史，有无胃出血、穿孔、幽门梗阻等溃疡并发症史。

*有无慢性疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，及其用药情况。

*NSAIDs及抗凝药物服用史：需详细询问药物名称、剂量、疗程及原因，这是胃溃疡，特别是老年人溃疡的重要病因。

*有无手术史、输血史、过敏史。

3.个人史与家族史：

*个人史：吸烟（年数、支/日）、饮酒（种类、量、年数）习惯，饮食规律与否，有无特殊饮食偏好（如辛辣、生冷）。职业及工作压力情况也可能与溃疡发病相关。

*家族史：询问直系亲属中有无消化性溃疡、胃癌等病史，部分消化性溃疡患者有家族聚集倾向。

（二）体格检查：关注腹部体征，警惕并发症

1.一般情况：生命体征（血压、脉搏需特别注意，以评估有无出血性休克风险）、神志、营养状况、贫血貌等。

2.腹部检查：

*视诊：腹部外形，有无胃肠型及蠕动波（警惕幽门梗阻）。

*触诊：有无腹部压痛，压痛部位、范围、程度，有无反跳痛及肌紧张（警惕穿孔）。肝脾是否肿大，有无腹部包块。

*叩诊：肝区叩痛，移动性浊音（警惕腹腔内出血或穿孔）。

*听诊：肠鸣音情况（活跃、减弱或消失）。

3.其他：有无锁骨上淋巴结肿大等。

（三）辅助检查：客观依据，明确诊断与评估

1.胃镜检查及黏膜活检：是诊断消化性溃疡的金标准。应详细记录溃疡的部位、数目、大小、形态（圆形、椭圆形、不规则形）、边缘（整齐、充血、水肿、隆起）、底部（光滑、苔色、有无出血、污秽）、周围黏膜情况（充血、水肿、糜烂、皱襞集中）。对胃溃疡及怀疑有恶性病变的溃疡，必须取多点活检。

2.幽门螺杆菌（Hp）检测：应列为常规检查。方法包括侵入性（胃镜活检组织快速尿素酶试验、病理组织学检查、细菌培养）和非侵入性（13C或14C尿素呼气试验、血清学试验、粪便抗原检测）。呼气试验是临床最常用的非侵入性检测方法，准确性高。

3.血常规：评估有无贫血（慢性失血或急性出血）及感染。

4.粪便潜血试验：判断有无消化道出血。

5.肝肾功能、电解质：评估全身状况，指导用药，并监测药物不良反应。

6.影像学检查：

*X线钡餐造影：适用于不能或不愿接受胃镜检查者，但其敏感性和特异性不如胃镜，对浅小溃疡、贲门区及胃底部溃疡易漏诊。典型表现为龛影。

*腹部CT：一般不作为常规，主要用于评估溃疡并发症（如穿孔、梗阻）或排除其他腹腔疾病。

（四）诊断与鉴别诊断：逻辑清晰，依据充分

1.诊断：应包括溃疡的部位（胃、十二指肠球部等）、分期（活动期A1/A2、愈合期H1/H2、瘢痕期S1/S2），有无并发症（如出血、穿孔、幽门梗阻），以及是否合并Hp感染。例如：“十二指肠球部溃疡（A1期），Hp阳性”；“胃溃疡（胃角，A2期）并出血，Hp阴性”。

2.鉴别诊断：

*胃癌：胃溃疡与胃癌的鉴别至关重要，主要依靠胃镜及病理活检。对于巨大溃疡（直径2cm）、形态不规则、底部污秽、边缘隆起僵硬的溃疡，尤其要警惕恶性可能。

*功能性消化不良：症状与消化性溃疡相似，但