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急性心肌梗死临床路径标准化流程

急性心肌梗死（AMI）作为心血管急危重症，其高发病率、高致残率及高死亡率对临床诊疗工作提出了极高要求。临床路径的标准化是提升AMI诊疗效率、保障医疗质量、改善患者预后的核心举措。本文旨在梳理急性心肌梗死临床路径的标准化流程，为临床实践提供系统性指导。

一、急诊评估与诊断：快速识别，精准判断

AMI患者的急诊处理贵在神速。从患者进入急诊大门的那一刻起，标准化流程即应启动。

1.快速识别与分诊：急诊医护人员需具备对AMI症状的高度敏感性。典型的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，可向左肩、背部、下颌或上腹部放射，常伴大汗、恶心、呕吐等症状。对于疑似AMI患者，应立即启动“胸痛中心”流程，优先分诊，将其置于抢救区域。

2.病史采集与体格检查：在快速分诊的同时，简要而有重点地采集病史，包括疼痛性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素、既往心脏病史、高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。体格检查应侧重于生命体征、心肺体征，注意有无心律失常、心力衰竭、休克等征象。

3.心电图检查：对于疑似AMI患者，应在到达急诊后尽可能短的时间内完成标准12导联心电图检查，必要时加做右胸导联（V3R、V4R）及后壁导联（V7-V9）以避免漏诊。心电图对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断具有决定性意义，对于非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）也能提供重要线索。

4.心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断AMI的首选生物标志物，应在患者到达急诊后尽快采血检测，并于数小时后复查，动态观察其变化。对于就诊较早的患者，若初始肌钙蛋白正常，需结合临床情况决定是否需要进一步检测。

5.诊断与鉴别诊断：综合患者症状、体征、心电图改变及心肌损伤标志物结果，迅速做出AMI的诊断。同时，需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、急腹症等危及生命的疾病进行鉴别。对于确诊或高度疑似的STEMI患者，应立即启动再灌注治疗流程。

二、再灌注治疗策略的选择与实施：争分夺秒，开通血管

再灌注治疗是STEMI治疗的核心，其目标是尽早、完全、持续地开通梗死相关动脉（IRA），挽救濒死心肌。

1.再灌注治疗方式的选择：

*经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于有条件的医疗中心，直接PCI是STEMI患者的首选再灌注策略，尤其是在症状发作时间较短、能够快速实施的情况下。Door-to-Balloon（D-to-B）时间应严格控制在指南推荐的目标范围内。

*静脉溶栓治疗：对于不具备直接PCI条件或预计PCI延迟时间过长的STEMI患者，若符合溶栓适应症且无禁忌症，应尽快给予静脉溶栓治疗。Door-to-Needle（D-to-N）时间同样需要严格把控。溶栓成功后，仍需考虑进行后续的PCI治疗（易化PCI或补救PCI）。

2.再灌注治疗的实施要点：

*直接PCI：术前应给予负荷剂量的双联抗血小板药物（阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂）。术中应规范操作，争取一次成功开通IRA，必要时使用支架植入。术后需维持抗血小板、抗凝治疗，并密切观察有无出血、造影剂肾病等并发症。

*静脉溶栓治疗：严格掌握适应症和禁忌症。常用溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂等。溶栓过程中及溶栓后需密切监测患者生命体征、心电图变化及出血情况。溶栓后应评估再通效果，对于溶栓失败或出现严重并发症者，应尽快转运至有条件的中心行补救PCI。

三、住院治疗与病情监测：规范用药，防治并发症

患者完成再灌注治疗或病情相对稳定后，进入住院治疗阶段。此阶段的重点是强化药物治疗、监测病情变化、防治并发症，并为长期管理奠定基础。

1.抗缺血与心肌保护治疗：

*抗血小板治疗：阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是基石，应根据患者情况（如植入支架类型、出血风险等）决定DAPT的疗程。

*抗凝治疗：根据患者的治疗策略（PCI或溶栓）及出血风险，选择合适的抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等）及疗程。

*其他药物：如β受体阻滞剂（无禁忌症者应尽早使用）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物（高强度）等，均应在住院期间启动或优化，并教育患者长期坚持服用。

2.并发症的监测与防治：AMI患者住院期间可能出现各种并发症，如心律失常（尤其是室性心律失常、房颤）、心力衰竭、心源性休克、机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂）、出血等。临床医护人员应密切监测，早期识别，及时处理。

3.基础疾病的管理：积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，对改善AMI患者的整体预后至关重要。

四、出院前评估与康复指导：全面评估，规划长远

AMI患者出院前，需进行全面评估，制