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护理常规核心制度汇编

前言

护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，其质量直接关系到患者的生命安全与康复效果。护理常规核心制度是保障护理工作有序、规范、安全开展的基石，是历代护理工作者经验与智慧的结晶，也是衡量护理质量的重要标准。本汇编旨在系统梳理护理工作中最根本、最核心的制度规范，为临床护理人员提供清晰、实用的工作指引，以期进一步提升护理服务内涵，确保护理安全，提升患者就医体验。全体护理人员应认真学习、深刻领会、严格执行本汇编所列各项制度。

一、患者入院与评估制度

（一）入院接待与护理

1.患者入院时，值班护士应主动、热情、礼貌地接待，向患者及家属介绍病区环境、规章制度、主管医师、责任护士及同室病友，协助患者熟悉就医环境，消除陌生感。

2.根据患者病情及医嘱，合理安排床位，护送患者至病床，协助患者安顿，妥善放置个人物品。

3.测量并记录患者入院时的体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时），并询问有无过敏史，在床头及病历上做好醒目标识。

（二）首次护理评估

1.责任护士应在患者入院后规定时间内（通常为2小时内）完成首次护理评估。评估内容应全面，包括患者一般情况、生理、心理、社会、文化及自理能力等方面。

2.评估过程中应注重与患者的沟通，尊重患者隐私，获取真实、准确的资料。对评估发现的异常情况及潜在风险（如跌倒、压疮、深静脉血栓等），应及时报告医师，并采取相应预防措施。

3.根据评估结果，初步确立护理问题，为制定个性化护理计划提供依据。

（三）动态评估与记录

1.对于病情稳定的患者，应根据其护理级别进行定期评估；对于病情变化或接受特殊治疗、检查的患者，应随时进行评估。

2.评估结果应及时、准确、完整地记录于护理文书中，记录内容应体现评估的连续性和动态变化。

二、分级护理制度

（一）护理级别确定

根据患者病情轻重缓急、自理能力及医嘱，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理及三级护理。护士应明确各级护理的适用对象及护理要点。

（二）各级护理要点

1.特级护理：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，准确执行治疗及用药；准确测量出入量；做好基础护理，预防并发症；实施床旁交接班。

2.一级护理：每小时巡视患者，观察病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，准确执行治疗及用药；协助患者完成基础护理，预防并发症。

3.二级护理：每两小时巡视患者，观察病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，执行治疗及用药；指导患者进行适当的康复活动。

4.三级护理：每三小时巡视患者，观察病情变化；根据医嘱，执行治疗及用药；提供健康指导，促进患者自我护理。

（三）护理级别调整

护士应密切关注患者病情变化及治疗效果，当患者病情发生变化时，应及时与医师沟通，根据医嘱调整护理级别，并做好记录。

三、护理计划制定与实施制度

（一）护理计划制定

1.以患者为中心，基于护理评估结果，识别患者的护理问题（或护理诊断）。

2.针对护理问题，制定切实可行的护理目标，目标应具有针对性、可衡量性、可实现性、相关性和时限性。

3.根据护理目标，制定具体的护理措施，措施应科学、规范、个体化，并注明执行时间和责任人。

（二）护理计划实施

1.护理计划应作为护理工作的指引，护士应严格按照计划落实各项护理措施。

2.在实施过程中，应密切观察患者对护理措施的反应，及时评估护理效果。

3.鼓励患者及家属参与护理计划的实施过程，尊重其知情权和选择权。

（三）护理计划评价与修订

1.定期对护理计划的落实情况及护理效果进行评价，一般每日至少评价一次。

2.根据评价结果及患者病情变化，及时修订护理计划，确保护理措施的适宜性和有效性。

四、医嘱执行制度

（一）医嘱处理原则

1.医嘱必须由具备执业资格的医师开具，护士应严格执行医嘱，不得擅自更改或无故不执行。

2.对有疑问的医嘱，护士应及时向开具医嘱的医师提出，确认无误后方可执行。

3.抢救患者时，医师下达口头医嘱，护士应复诵一遍，经医师确认无误后执行，并保留用过的空安瓿，抢救结束后及时督促医师补开医嘱。

（二）医嘱执行要求

1.执行医嘱前必须认真查对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。

2.严格遵守“三查七对”制度（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间）。

3.执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上签名并记录执行时间。

（三）特殊医嘱管理

1.对于临时医嘱，应在规定时间内执行，并及时反馈执行结果。

2.对于长期医嘱，应按时执行，每日核对一次。

3.对于停止的医嘱，应及时在相关执行单上注明停止时间并签名，相关药品及物品及时清理。

五、查对制度

（一）查对基本要求

查对制度是保障患者安