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骨科围手术期血栓预防培训资料

前言：血栓预防，骨科医生的重要使命

在骨科临床实践中，我们每天都在为患者解除病痛、重建功能。然而，在我们专注于手术技巧与术后康复的同时，一个潜在的“沉默杀手”——静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE），正时刻威胁着患者的安全。VTE包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE），是骨科大手术后常见的严重并发症，其发生率高、致死致残率高，给患者家庭和社会带来沉重负担。因此，提升对骨科围手术期VTE的认知，规范并优化预防策略，是每一位骨科医护人员不可推卸的责任。本培训资料旨在梳理骨科围手术期血栓预防的核心要点，以期为临床实践提供有益的参考。

一、骨科围手术期VTE的流行病学与危险因素

（一）流行病学概况

骨科大手术，尤其是髋关节置换术、膝关节置换术以及髋部骨折手术，被公认为VTE发生的极高危因素。相关数据显示，在未采取任何预防措施的情况下，这些手术后DVT的发生率可高达一定比例，而PTE则是导致患者术后猝死的主要原因之一。即使采用了常规预防措施，VTE的风险仍不容忽视。这提醒我们，血栓预防工作必须警钟长鸣，常抓不懈。

（二）主要危险因素

骨科患者发生VTE的危险因素是多方面的，既有患者自身因素，也有手术相关因素。

1.患者自身因素：年龄、体重指数、既往VTE病史、恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、凝血功能异常、长期卧床或活动减少等。其中，既往VTE病史是公认的强危险因素。

2.手术相关因素：手术类型（如全髋、全膝置换术风险高于其他择期手术）、手术时长、术中出血量、麻醉方式等。手术创伤导致组织因子释放、血管内皮损伤，以及术后肢体活动受限，共同构成了血栓形成的“温床”。

识别这些危险因素，是我们进行风险分层和制定个体化预防方案的基础。

二、血栓风险评估与出血风险评估：个体化预防的前提

血栓预防并非“一刀切”，而是需要基于对患者血栓风险和出血风险的综合评估，进行个体化决策。

（一）血栓风险评估

目前，临床上广泛应用的血栓风险评估模型包括Caprini评分和Padua评分等。对于骨科大手术患者，Caprini评分系统因其对骨科手术类型的针对性而被广泛推荐。该评分系统通过对患者年龄、基础疾病、手术情况等多方面因素进行量化评分，将患者分为低危、中危、高危和极高危四个等级。对于骨科大手术患者，通常评分均在中高危及以上，提示需要积极的预防措施。

（二）出血风险评估

在进行血栓预防的同时，我们必须警惕出血并发症的风险。常用的出血风险评估工具包括HAS-BLED评分（主要用于房颤患者，但部分因素可借鉴）、以及更侧重于围手术期的评估量表。评估内容应包括：既往出血史（尤其是消化道出血、颅内出血）、凝血功能障碍、肾功能不全、肝功能不全、正在使用的抗凝或抗血小板药物、手术创伤大小等。

临床决策：对于血栓高风险而出血低风险的患者，应积极采用药物预防；对于血栓高风险但出血风险也高的患者，应权衡利弊，优先选择机械预防或调整药物预防方案，并加强监测；对于血栓低风险患者，可考虑仅采用基础预防措施。

三、骨科围手术期血栓预防策略：多管齐下，综合防控

骨科围手术期血栓预防应遵循“分层预防、多措施联合”的原则，结合患者具体情况，制定从术前到术后的全程预防方案。

（一）基础预防措施

基础预防是所有骨科手术患者都应采取的常规措施，贯穿于围手术期全程。

1.健康教育：向患者及家属普及VTE的危害及预防知识，指导患者配合进行预防措施，如早期活动、正确使用弹力袜等。

2.早期活动：这是预防VTE最简单有效的方法。应鼓励患者在术后尽早开始主动或被动活动，如踝泵运动、股四头肌等长收缩、翻身、坐起、床边活动及行走。具体活动方案应根据手术类型和患者耐受情况个体化制定。

3.体位管理：避免长时间下肢下垂或屈膝，卧床时可适当抬高下肢（略高于心脏水平），以促进静脉回流。

4.避免脱水：鼓励患者多饮水，维持充足的血容量，避免血液浓缩。

5.戒烟戒酒：指导患者术前戒烟，避免术后饮酒，以减少血管损伤和血液高凝状态。

（二）机械预防措施

机械预防主要通过促进静脉血流、减轻静脉淤血来降低血栓风险，适用于：出血高风险患者、作为药物预防的辅助措施、或对药物预防禁忌的患者。

1.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气和放气，模拟肌肉泵作用，促进下肢静脉回流。通常建议从术前开始使用，直至患者能够完全自主活动。使用时需注意患者皮肤情况，避免压疮。

2.梯度压力弹力袜（GCS）：从踝部到大腿施加逐渐递减的压力，促进静脉回流。选择合适的尺寸至关重要，穿着不当可能反而增加风险。注意禁忌证，如严重动脉硬化、下肢局部皮肤破损