中医执业医师中医内科学复习笔记消渴.docxVIP

消渴一病，为中医内科学中常见病、多发病，亦是执业医师考试的重点与难点。其以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现。复习此章节，当从病因病机入手，紧扣辨证要点，熟记治法方药，并洞悉其传变与调护，方能融会贯通，应考自如。

一、概述

消渴之名，首见于《内经》，根据其临床特征，又有“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等不同称谓。其基本病机为阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。病变脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。

二、病因病机

病因：

1.禀赋不足：先天禀赋是内因，尤为重要。若禀赋阴虚体质，则易患本病。

2.饮食不节：长期过食肥甘厚味、辛辣香燥之品，损伤脾胃，致运化失职，积热内蕴，化燥伤津，发为消渴。

3.情志失调：长期精神紧张，情志抑郁，或暴怒伤肝，致肝气郁结，久郁化火，灼伤肺胃阴津，导致消渴。

4.劳逸失度：劳欲过度，房室不节，耗伤肾精，虚火内生，灼伤阴津，发为消渴。

病机：

消渴的基本病机为阴津亏损，燥热偏盛。

*病位：主要在肺、胃、肾，三者之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。

*病性：本虚标实。阴虚为本，燥热为标。

*病机转化：

*燥热伤津，津伤则阴虚更甚，两者互为因果，使病情缠绵难愈。

*病程日久，阴损及阳，可致气阴两虚，甚至阴阳两虚。

*气虚无力行血，阴虚血行不畅，可致瘀血内阻。

*燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，可并发疮疡、痈疽。

三、诊断与鉴别诊断

诊断要点：

1.临床表现：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等典型症状。

2.辅助检查：血糖升高，尿糖阳性，葡萄糖耐量试验异常等，有助于明确诊断。

3.病史：部分患者有家族史。

鉴别诊断：

1.口渴症：仅以口渴多饮为主要表现，无多食、多尿、消瘦等症，血糖、尿糖正常。

2.瘿病：以颈前喉结两旁结块肿大为特征，可伴有多食易饥、消瘦、心悸、眼突等症状，甲状腺功能检查异常，与消渴的“三多一少”及血糖异常有别。

四、辨证论治

辨证首当分清上、中、下三消，以及气阴两虚、阴阳两虚等不同证候。治疗以清热润燥、养阴生津为基本原则。

（一）上消（肺热津伤证）

*主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

*治法：清热润肺，生津止渴。

*代表方：消渴方加减。

*方解：方中天花粉、葛根生津清热，润肺止渴；麦冬、生地养阴清热；黄连清心泻火。

*加减：若烦渴不止，小便频数，加五味子、知母以增强生津止渴之力；若肺热津亏，气阴两伤，症见口渴引饮，能食与便溏并见，或食少乏力，舌淡红，苔白而干，脉弱，可用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸益气生津，清热止渴；二冬汤润肺生津，清热化痰。

（二）中消（胃热炽盛证、气阴亏虚证）

1.胃热炽盛证

*主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

*治法：清胃泻火，养阴增液。

*代表方：玉女煎加减。

*方解：石膏、知母清肺胃之热；熟地、麦冬滋肾阴，养肺胃之阴；牛膝引热下行。

*加减：若大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转用玉女煎。

2.气阴亏虚证

*主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

*治法：益气健脾，生津止渴。

*代表方：七味白术散加减。

*方解：人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；藿香芳香化湿；木香理气醒脾；葛根升清生津。

*加减：若气阴两虚症状明显，可加黄芪、山药、麦冬、五味子益气养阴。

（三）下消（肾阴亏虚证、阴阳两虚证）

1.肾阴亏虚证

*主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。

*治法：滋阴固肾。

*代表方：六味地黄丸加减。

*方解：熟地、山萸肉、山药滋补肝肾之阴；茯苓、泽泻、丹皮健脾渗湿，清热泄浊。

*加减：若阴虚火旺，症见烦躁，失眠，遗精，舌红，脉细数者，加知母、黄柏滋阴降火（知柏地黄丸）；若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子益肾固摄。

2.阴阳两虚证

*主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。

*治法：滋阴温阳，补肾固涩。

*代表方：金匮肾气丸加减。

*方解：六味地黄丸滋阴补肾；附子、桂枝温补肾阳，取“阴中求阳”之意。

*加减：若阴阳两虚，阳虚为主，症见形寒肢冷较甚，可加鹿茸粉（冲服）、巴戟天、淫羊藿等温补命门之火；若伴有五更泄泻者，合用四神丸。

（四）兼证治疗

消渴日