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医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节，直接关系到患者安全、医务人员职业健康及医院声誉。为科学、客观、有效地评价医院感染管理工作的实际成效，持续改进管理水平，特制定本考核评分标准。本标准旨在通过系统化的评估，发现问题、强化责任、规范行为，最终降低医院感染发生率，为患者提供更安全的医疗环境。

一、考核目的与适用范围

考核目的：

1.全面评估医院各部门、各环节医院感染管理工作的落实情况与质量水平。

2.识别医院感染管理中存在的薄弱环节与潜在风险，为制定针对性改进措施提供依据。

3.促进医院感染管理相关制度、规范的有效执行，提升全员感控意识与执行力。

4.建立健全医院感染管理长效机制，推动医院感染管理工作的持续改进与规范化发展。

适用范围：

本标准适用于医院内所有开展诊疗活动的临床科室、医技科室、行政职能部门以及后勤保障等相关部门。考核对象包括科室负责人、感控小组及全体医务人员。

二、考核原则

1.客观公正原则：考核过程与结果评估应以事实为依据，标准统一，避免主观臆断。

2.全面系统原则：考核内容应覆盖医院感染管理的各个方面，注重系统性与完整性。

3.突出重点原则：针对高风险部门、关键环节及薄弱点进行重点考核，兼顾一般。

4.注重实效原则：强调制度落实、流程执行及实际效果，避免形式主义。

5.持续改进原则：将考核结果作为改进工作的起点，形成“考核-反馈-改进-再考核”的良性循环。

三、考核内容与评分细则

本标准总分设定为若干分，考核结果将按得分情况划分为不同等级（如优秀、良好、合格、不合格）。各单位可根据实际情况对具体分值权重进行微调。

（一）组织管理与制度建设（权重约占比）

1.组织架构与职责（分值）

*医院感染管理委员会是否健全，定期召开会议并有记录。（评分点：未建立或未定期召开会议，此项不得分；会议记录不完整酌情扣分）

*科室感控小组是否有效运作，职责是否明确，定期开展活动。（评分点：小组不健全或未开展活动不得分；活动记录不规范扣分）

*各级各类人员感控职责是否清晰，并有效履行。（评分点：职责不明确或未履行，发现一例扣分）

2.制度体系与修订（分值）

*医院感染管理相关制度、操作流程是否健全，涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等关键环节。（评分点：核心制度缺失一项扣分；与最新规范不符酌情扣分）

*制度是否根据国家法律法规及标准更新情况及时修订，并组织学习。（评分点：未及时修订或未组织学习，发现一处扣分）

3.培训与宣教（分值）

*是否定期组织全院及科室层面的医院感染知识培训，并有培训计划、记录及考核。（评分点：无计划或无记录不得分；培训覆盖率及考核合格率未达标酌情扣分）

*对患者及家属的感染预防知识宣教是否到位。（评分点：未开展宣教不得分；宣教形式单一或效果不佳扣分）

4.监测与报告（分值）

*是否开展医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生学监测等，并按规定上报。（评分点：未开展相关监测不得分；监测数据不完整或上报不及时扣分）

*医院感染管理信息系统是否有效运行，数据是否准确。（评分点：系统无法正常使用或数据错误酌情扣分）

（二）手卫生管理（权重约占比）

1.设施配备（分值）

*洗手设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手用品）是否充足、便捷、符合要求。（评分点：重点区域设施缺失一处扣分；设施损坏未及时维修扣分）

*速干手消毒剂是否按需配备，方便取用。（评分点：未配备或配备不足扣分；过期或不合格产品不得分）

2.依从性与正确性（分值）

*医务人员手卫生依从性是否达到规定标准。（评分点：现场观察或通过监测发现依从性低，酌情扣分）

*手卫生方法是否正确。（评分点：现场考核不正确，每人次扣分）

3.宣传与督导（分值）

*手卫生宣传标识是否醒目、规范。（评分点：重点区域未张贴标识扣分）

*是否定期开展手卫生督导与反馈。（评分点：无督导记录扣分；问题未及时反馈改进扣分）

（三）清洁消毒与灭菌管理（权重约占比）

1.环境清洁与消毒（分值）

*诊疗环境（空气、物体表面、地面）清洁消毒是否符合规范，频次是否到位。（评分点：清洁消毒不规范或频次不足，发现一处扣分）

*清洁工具是否分区使用，规范清洗消毒。（评分点：未分区使用或清洁消毒不当扣分）

2.医疗器械、器具消毒灭菌（分值）

*复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，记录是否完整可追溯。（评分点：流程不规范或记录不全扣分；灭菌效果监测不合格不得分）

*无菌物品存放、使用是否符合要求。（评分点：存放不当或使用过期无菌物品不得分）

*一次性使用医疗器械、器具管理是