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CONTENTS目录01.病例基础信息02.诊疗过程管理04.并发症防控05.心理社会支持03.症状专项管理06.康复与出院计划

病例基础信息01

患者病史采集要点主诉与现病史详细记录患者当前不适症状、持续时间、加重或缓解因素，包括疼痛性质、部位、伴随症状及对生活质量的影响。既往治疗史系统梳理患者曾接受的手术、放疗、化疗、靶向治疗或免疫治疗方案，明确药物名称、剂量、疗程及不良反应发生情况。家族肿瘤史重点调查三代直系亲属中恶性肿瘤发病情况，明确肿瘤类型、确诊年龄及遗传倾向相关基因检测结果。生活习惯评估全面采集吸烟史（包年数）、饮酒量、职业暴露史、饮食习惯及运动频率等潜在危险因素。

影像学特征分析综合解读CT/MRI/PET-CT显示的病灶位置、大小、浸润范围、淋巴结转移及远处转移征象，明确TNM分期依据。病理学诊断标准依据活检或术后病理报告，确认组织学类型、分化程度、免疫组化标记物（如ER/PR/HER2、PD-L1表达）及分子病理检测结果。肿瘤标志物动态监测跟踪CEA、CA125、PSA等特异性标志物的基线水平及治疗前后变化趋势，辅助评估肿瘤负荷。多学科会诊意见整合外科、放疗科、病理科专家讨论结论，制定个体化综合治疗策略。临床诊断依据概述

初始护理评估内容症状群管理需求采用标准化量表评估癌痛程度、恶心呕吐频率、疲乏等级及营养风险指数，建立症状干预优先级。心理社会支持评估通过焦虑抑郁量表筛查情绪障碍，了解家庭支持系统、经济承受能力及疾病认知程度。治疗耐受性预测评估ECOG体能状态、器官功能储备（如骨髓功能、肝肾功能）及合并症控制情况。健康教育重点确定根据患者文化程度、学习偏好，制定化疗不良反应预防、PICC维护、症状自我监测等个性化教育计划。

诊疗过程管理02

化疗方案执行监护药物剂量精准计算根据患者体表面积、肝肾功能等个体化调整化疗药物剂量，避免过量或不足影响疗效。优先选择中心静脉置管（如PICC），定期评估导管通畅性及感染风险，预防静脉炎和渗漏性损伤。化疗后定期检测血常规，重点关注中性粒细胞、血小板计数，及时干预粒细胞减少性发热或出血倾向。依据化疗药物致吐风险分级，联合使用5-HT3受体拮抗剂、NK-1抑制剂及地塞米松进行预防性止吐。输液通路安全管理骨髓抑制监测恶心呕吐分级处理

放疗不良反应监测Ⅰ-Ⅱ级皮炎使用无醇保湿剂及银离子敷料，Ⅲ-Ⅳ级需暂停放疗并联合伤口专科处理。放射性皮炎分级护理推荐低温流质饮食，必要时采用肠内营养管饲，避免辛辣刺激性食物加重黏膜损伤。对左侧乳腺癌放疗患者定期进行心电图、心脏超声及生物标志物（如肌钙蛋白）监测。放射性食管炎营养支持每周监测全血细胞计数，尤其关注淋巴细胞亚群变化，警惕放射性肺炎高风险时段。骨髓功能动态评期心脏毒性筛查

靶向治疗配合要点基因检测结果解读明确EGFR/ALK/ROS1等驱动基因状态，确保靶向药物与生物标志物匹配，避免无效治疗。皮肤毒性管理针对EGFR抑制剂相关痤疮样皮疹，早期使用低剂量四环素类抗生素及温和皮肤护理方案。药物相互作用排查禁止联合使用CYP3A4强效诱导剂（如卡马西平），防止靶向药物血药浓度大幅波动。耐药机制监测定期进行液体活检或影像学评估，发现MET扩增/T790M突变等耐药信号时及时调整治疗方案。

症状专项管理03

癌痛分级评估方法患者根据疼痛程度在0-10分范围内自评，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，适用于意识清晰且能表达的患者。数字评分法（NRS）通过6种渐进式表情图像评估疼痛，尤其适用于儿童、语言障碍或认知功能受损患者。面部表情疼痛量表（FPS-R）通过10cm标尺标记疼痛强度，左端为无痛，右端为最剧烈疼痛，需患者主观判断后由医护人员测量记录。视觉模拟评分法（VAS）010302将疼痛分为无痛、轻度（可耐受）、中度（影响睡眠）、重度（无法耐受）四级，依赖患者描述进行定性分析。主诉疼痛程度分级法（VRS）04

营养支持干预策略肠内营养支持优先选择经鼻胃管或空肠造瘘管给予均衡型整蛋白配方，需监测胃残余量及耐受性，逐步调整输注速度与浓度。01肠外营养补充针对消化道功能障碍患者，通过中心静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及微量元素，严格计算热氮比与电解质平衡。膳食结构调整根据患者代谢状态定制高蛋白、高热量软食，增加ω-3脂肪酸及支链氨基酸摄入，改善负氮平衡。营养风险动态筛查采用NRS-2002量表每周评估，结合血清前白蛋白、转铁蛋白等指标调整营养干预方案。020304

5-HT3受体拮抗剂应用在化疗前30分钟静脉注射帕洛诺司琼或格拉司琼，阻断外周及中枢呕吐反射通路。行为干预措施指导患者少食多餐、避免油腻食物，通过音乐疗法或穴位按压（内关穴）缓解症状。分级评估与调整按MASCC标准分0-IV级记录呕吐频率及持续