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2025年医学检验考试题库临床微生物学病例分析题及参考答案

患者，男，68岁，因“发热伴寒战3天，意识模糊12小时”于2024年11月15日入院。既往有2型糖尿病病史15年（空腹血糖控制8-10mmol/L），类风湿关节炎病史10年（近3个月因关节肿痛加重，自行将泼尼松剂量由5mg/日增至10mg/日）。3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.8℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。12小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，遂急诊入院。

体格检查：T39.2℃，P128次/分，R24次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持中）；意识模糊，急性病容，皮肤未见瘀点、瘀斑，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射存在；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒。

实验室检查：血常规：WBC18.6×10?/L（中性粒细胞89%），Hb112g/L，PLT78×10?/L；CRP215mg/L（正常＜10mg/L），PCT12.8ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；血生化：ALT68U/L（正常＜40U/L），AST92U/L（正常＜35U/L），Scr176μmol/L（正常＜110μmol/L），随机血糖13.2mmol/L；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?88mmHg，PaCO?34mmHg，BE-5.2mmol/L。

影像学检查：胸部CT未见明显渗出影；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见异常，双肾未见积水及结石。

微生物学检查：

1.血培养：入院时立即采集双侧上肢静脉血（共4瓶，每瓶8-10mL），分别接种需氧瓶和厌氧瓶。6小时后需氧瓶1（左上肢）报警阳性，8小时后需氧瓶2（右上肢）报警阳性，厌氧瓶均未阳性。

2.阳性瓶涂片革兰染色：见革兰阳性球菌，呈葡萄串状排列。

3.分离培养：转种血平板和巧克力平板，35℃需氧培养18小时，血平板可见圆形、光滑、湿润、直径2-3mm的黄色菌落；巧克力平板菌落形态相似。

4.初步生化试验：触酶试验阳性，血浆凝固酶试验（试管法）4小时出现明显凝固；杆菌肽（0.04U）纸片试验阴性，Optochin（奥普托欣）试验阴性。

5.基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）鉴定：得分2.35（≥2.0为可靠鉴定），提示金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）。

6.药敏试验（K-B法）：苯唑西林（1μg）抑菌圈直径12mm（CLSI2024标准：≤13mm为耐药），头孢西丁（30μg）抑菌圈直径14mm（≤19mm为耐药）；万古霉素（30μg）抑菌圈直径22mm（≥15mm为敏感），利奈唑胺（30μg）抑菌圈直径20mm（≥15mm为敏感）；克林霉素（2μg）抑菌圈直径18mm，红霉素（15μg）抑菌圈直径10mm；左氧氟沙星（5μg）抑菌圈直径12mm（≤13mm为耐药）。

问题

1.该患者最可能的初步诊断是什么？请列出诊断依据。

2.简述该病例中血培养采集与判读的关键点。

3.结合微生物学检查结果，说明该菌株的鉴定流程及关键鉴别试验。

4.分析该菌株的耐药表型，提出针对性抗感染治疗方案，并说明理由。

5.若该患者治疗3天后仍持续发热（T38.5-39.0℃），需考虑哪些可能原因？

参考答案

1.初步诊断及依据

初步诊断：社区获得性血流感染（CA-BSI），脓毒性休克，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染；2型糖尿病；类风湿关节炎（激素治疗中）。

诊断依据：

（1）临床表现：老年男性，急性起病，高热伴寒战，意识模糊，血压降低（需血管活性药物维持），四肢湿冷，符合脓毒性休克（感染+组织低灌注）。

（2）实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例显著升高，CRP、PCT显著升高（PCT＞2ng/mL强烈提示细菌感染），提示严重细菌感染；血肌酐升高（肾灌注不足）、乳酸酸中毒（BE-5.2mmol/L）支持脓毒症器官功能障碍。

（3）微生物学证据：双侧血培养需氧瓶短时间内（6-8小时）阳性，革兰阳性葡萄串状球菌，结合MALDI-TOFMS鉴定为金黄色葡萄球菌；苯唑西林/头孢西丁耐药，符合MRSA特征。

（4）基础疾病：糖尿病（免疫功能受损）、长期激素治疗（抑制免疫）为感染高危因素。

2.血培养采集与判读关键点

（1）采集时机：未使用抗菌药物前或寒战高热初期采集（该患者入院时即采集，符合规范）。

（2）采集部位与数量：双侧上肢静脉采集2套（4瓶），每套包