激光治疗知情同意书.docx

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唐山祥云京城皮肤病医院

755紫翠宝石激光治疗观察表编号:

姓名:性别:年龄:职业:电话:

发病年龄:病程;皮损面积:

疾病来源:先天性/获得性外伤:无有加重

分布部位:左右面(额、上眼睑、下眼睑、颞、颧、颊、鼻、耳、上唇、下唇、下颚骨角)颈(前、后、侧)躯干(胸、腹、背、臀)上肢(上臂、前臂、手)下肢(大腿、小腿、足)

配合治疗情况:有无

治疗前

日期

照相

治疗中

日期

照相

治疗中

日期

照相

治疗后

日期

照相

治疗过程

治疗次数

治疗日期

波长nm

能量密度mj/cm2

光斑

cm2

治疗部位

治疗面积

治疗后即刻表现

脉冲数

费用

1

2

3

4

5

6

7

疗效及不良反应

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