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依法执业专项自查及整改报告

一、自查背景与目的

本院自2021年7月取得《医疗机构执业许可证》以来，始终将“依法执业”列为年度核心考核指标。2024年3月，国家卫生健康委发布《2024年度医疗机构依法执业专项督查方案》，将“病历质量、药品耗材、医保结算、放射诊疗、互联网诊疗、生物安全”六大模块纳入飞行检查重点。院领导班子连夜召开专题会议，决定以“高于标准、严于飞行、先于处罚”为原则，组织为期45天的拉网式自查。本次自查覆盖临床、医技、行政、后勤全部科室，采用“科室自查—交叉互查—专家抽查—第三方暗查”四级递进模式，力求把问题发现在监管之前、把风险化解在投诉之前、把整改落实在处罚之前。

二、自查范围与对象

（一）空间范围：医疗区、公卫区、科研区、教学区、生活区五大地块，地上地下建筑面积合计18.7万㎡。

（二）时间范围：2023年1月1日至2024年4月30日全量数据，重点回溯2023年9月医保结算清单版本升级后的异常波动。

（三）对象范围：

1.执业主体：本院《医疗机构执业许可证》副本登记的全部25个一级诊疗科目、68个二级诊疗科目。

2.执业人员：注册在本院的1432名卫生技术人员（医师517人、护士786人、药师79人、技师50人）。

3.合作机构：2023年度与我院签订技术合作协议的12家第三方医学检验实验室、3家病理诊断中心、2家互联网医院平台、1家医疗器械临床试验机构。

4.重点品种：国家医保谈判药品198个、国家重点监控合理用药目录药品43个、高值医用耗材目录内耗材268个、放射性同位素11种、人类遗传资源样本库管存标本17892份。

三、自查依据

（一）法律：《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《中医药法》《药品管理法》《疫苗管理法》《生物安全法》《传染病防治法》《职业病防治法》《放射性污染防治法》。

（二）行政法规：《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗器械监督管理条例》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》。

（三）部门规章：《医疗机构依法执业自查管理办法》《医疗质量管理办法》《处方管理办法》《放射诊疗管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《人类遗传资源管理条例实施细则》《互联网诊疗管理办法（试行）》。

（四）标准规范：《医疗质量安全核心制度要点（2023版）》《病案管理规范（2021版）》《医院感染管理规范（WS/T312-2023）》《医学检验实验室基本标准（2022版）》《医用常规X射线诊断设备质量控制检测规范（WS76-2020）》。

（五）院内制度：2023版《依法执业风险清单（V5.2）》《医疗纠纷预警与处置流程图（V3.1）》《医保基金使用内部审计指引（V2.0）》。

四、自查方式与工具

（一）方式：

1.数据碰撞：对接国家医保信息平台、省药械采购平台、市放射卫生监管平台，批量导出结算、采购、剂量监测数据，与HIS、LIS、PACS、EMR、RIS、HRP六大系统原始记录进行MD5哈希值比对，发现篡改痕迹。

2.病历溯源：随机抽取2023年10月1日至2024年3月31日出院病历4200份，占同期出院总人次的15%，覆盖全部DRG病组；抽调内外妇儿等8个专业质控专家，依据《住院病历质量评价标准（2023版）》双盲打分，低于90分视为缺陷病历。

3.现场追踪：模拟患者就诊路径，从挂号、候诊、检查、取药、输液、结算、回访七环节安装“暗拍眼镜”与“隐声耳麦”，全程录音录像，重点捕捉“超说明书用药、重复收费、术中加价、泄露隐私”四类红线行为。

4.访谈问卷：设计《依法执业风险感知量表》医务人员版与患者版各1套，Cronbachα系数0.87，发放1432份，回收有效问卷1405份，有效率98.1%。

5.第三方检测：委托省疾控放射防护所对6台DSA、3台CT、2台直线加速器进行防护监测；委托市市场监管局计量院对56台（件）强制检定医疗计量器具进行精度复核。

（二）工具：

1.自查APP：嵌套“法规库—条款—责任科室—风险等级—整改时限”五级矩阵，支持拍照上传、OCR文字提取、GPS定位、时间戳固化，确保问题可追溯。

2.知识图谱：将1847条法规条款拆分为18470个知识节点，与18.6万条院内制度条款建立语义关联，实现“输入关键词—秒级定位—推送条款—提示罚则”。

3.AI预警：基于2020—2023年全国行政处罚文书训练BERT模型，对医院每日新生成电子病历进行语义分析，当检测到“未签署知情同意”“超剂量使用氨酚羟考酮”等高风险表述时，30秒内推送责任医师与质控科。

五、自查发现的问题

（一）资质管理类