上消化道大出血的诊疗和外科处置原则培训课件.pptVIP

概念;上血病因;约占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡

出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射

大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血;胃溃疡;

;食管胃底静脉曲张;

;急性糜烂出血性胃炎;

;肿块型和溃疡型胃癌;

;肝左动脉假性动脉瘤出血;

约占上消化道出血的3%～15%

系剧烈呕吐造成胃内压力骤增、胃壁强力收缩而贲门又不张开所致的贲门处黏膜撕裂出血

过量饮烈性白酒是高危因素之一;贲门黏膜撕裂综合征;占消化道出血的0.3%～6.7%，属先天性病变

可发生于消化道的任何部位，但绝大多数位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁

病灶多为1～3mm，呈局灶性黏膜缺损或糜烂或呈孤立圆锥状突起，其中央可见搏动性动脉突出黏膜外，病变周围黏膜多属正常，无炎症改变;胃恒径动脉破裂出血;胃、十二指肠的间质瘤分别占胃肠道间质瘤的60％～70％和3％～5％

肿瘤主要位于肌层，向内可达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜下，从而可导致黏膜表面形成溃疡引起出血

病灶在胃者可有呕血和便血，病灶在十二指肠者主要以便血为主

胃肠道间质瘤病人常常伴有慢性贫血，偶尔也可表现为急性大量出血;胃间质瘤;对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施;出血的临床特点;食管胃底静脉曲张破裂出血的特点;胃和十二指肠球部出血的特点;胆道出血特点;体征;血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比积

肝功能

血氨

凝血功能;上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质

应早期（出血后24小时内）进行，阳性率高达95%

可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等）;选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助

每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位

可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血

在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作??首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血;B超、CT和MRI检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断

螺旋CT和MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等;处理;开放静脉，建立１～２条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量

先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的2～3倍

人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择

同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查

监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标;维生素Kl、纤维蛋白原

H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血

血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用

特利加压素（terlipressin）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻

生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效;应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块

冰盐水加肾上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用

观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法 ;对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间;通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血

对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉止血;食管静脉曲张套扎治疗;胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征;适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血

通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的;十二指肠出血栓塞前;上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗;急诊手术适应证;初步探查胃、十二指肠和空肠上段

检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况

切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查

切开胃壁，探查胃腔

检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡存在

在发现一种可能引起出血的病灶之后，不应终止以上系统探查步骤，避免遗漏病变;END

结束;谢谢大家！