医疗机构依法执业自查报告(精选3篇).docxVIP

医疗机构依法执业自查报告(精选3篇)

医疗机构依法执业自查报告（一）

一、机构基本情况

本院前身为1956年设立的县卫生院，2003年整体搬迁至现址并升格为二级甲等综合医院，编制床位480张，实际开放550张。现有职工812人，其中卫生技术人员668人，占比82.3%；执业医师256人，注册护士312人。临床科室28个，医技科室11个，职能科室15个。2023年门急诊总量76.4万人次，出院3.9万人次，手术1.2万台次，平均住院日7.1天。医院党委下设9个党支部，党员286名。院级依法执业管理办公室挂靠在医务部，配备专职人员3名、兼职人员12名，年度工作经费纳入预算并单列。

二、自查组织与实施

2024年2月1日—3月15日，医院依法执业自查领导小组召开3次专题会议，对照《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》等42部法律法规、18项部门规章、97条核心条款，逐条分解为368项检查点。采用“科室自查—条线核查—院级抽查—外部飞检”四级模式，抽调临床、护理、医技、药学、感控、医保、财务、信息等8条线的中级以上职称骨干68人，组成12个检查组，交叉回避、盲样抽查。共抽取病历1854份、处方10270张、检验报告单6312份、影像光盘476份、护理记录2180份、医保结算清单950份、设备维保记录198份、医疗废物转运联单144份。现场访谈患者及家属236人、医务人员318人，发放问卷812份，回收有效问卷803份，满意度97.6%。对发现的缺陷全部拍照、扫码、定位、实时上传至“依法执业智慧监管平台”，自动生成唯一二维码追溯。

三、自查发现的主要问题

（一）人员资质方面

1.康复医学科1名执业助理医师在未取得处方权情况下，于2023年9—12月期间独立开具运动疗法处方合计47份，涉及金额1.34万元。

2.医学影像科1名技师于2023年7月取得技师资格证，但注册地点仍在外院，未及时办理变更，至检查日累计签发CT报告182份。

（二）诊疗行为方面

1.抽查50份三级手术病历，发现3份术前讨论记录参加人员签字不全，缺麻醉医师及手术室护士签名。

2.肿瘤科2例乳腺癌患者化疗方案选择表柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇，未按医院《乳腺癌诊疗指南（2023版）》推荐优先使用多西他赛，且未在病历中说明理由。

（三）药品与耗材管理

1.抗菌药物使用强度（DDDs）2023年全院均值46.8，高于省控线42；其中儿科病房高达58.2。

2.介入室一次性使用导管鞘存在批号不清、标签脱落现象，现场发现7个最小包装无可追溯条码。

（四）医疗文书与信息安全

1.急诊病历书写不及时，抽查60份，4份抢救记录未在6小时内补记，最迟1份延迟至抢救后11小时。

2.检验系统与电子病历系统接口不稳定，2023年11月发生3次较大故障，累计中断136分钟，存在检验结果漏传风险。

（五）价格与收费

1.彩超室“床旁彩色多普勒超声”项目套用“彩色多普勒超声常规检查”收费，多收费用每人次120元，2023年共112人次，合计1.344万元。

2.手术室收取“高频电刀使用费”时，未按实际使用次数计价，统一按2次/例收取，抽查30例，其中8例实际使用1次。

（六）医疗废物与污水

1.口腔科部分一次性口腔器械盒使用后未毁形，直接丢入生活垃圾桶，现场发现12支一次性探针完整。

2.污水站余氯在线监测仪2023年12月探头故障，至检查日仍未修复，期间无手工补测记录。

四、原因分析

1.依法执业培训深度不足，2023年全院性培训仅2次，且以线上听课为主，缺乏案例互动。

2.科室自我管控流于形式，科主任月度质量查房记录雷同，12个月使用同一模板。

3.信息系统权限设置粗放，康复医学科助理医师账号被默认赋予“处方提交”功能。

4.物价政策更新滞后，2022版《医疗服务价格项目目录》调整后，医院HIS对照表未同步维护。

5.后勤社会化外包人员更换频繁，医疗废物转运工人岗前培训时间被压缩至1小时。

五、整改措施

1.立即暂停康复医学科涉事助理医师处方权，由医务部、医保科联合追回违规费用1.34万元，并处科室质量扣分6分；组织全科医师、技师法律法规再培训8学时，考核合格率100%方可返岗。

2.影像科技师注册变更手续已于2024年3月7日提交市卫健委窗口，承诺10个工作日内完成；已召回其签发的182份报告，由上级医师复核并补签字。

3.修订《手术分级管理细则》，将术前讨论签字完整性纳入手术安全核查表，麻醉科、手术室护士长双重把关；4月起实行术前讨论电子签名+人脸识别。

4.肿瘤科组织乳腺癌MDT