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医院安全工作自查报告

一、前言

为深入贯彻落实国家及地方关于安全生产工作的各项决策部署，切实保障患者就医安全、医护人员执业安全及医院财产安全，我院根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等相关法律法规要求，结合医院实际工作情况，于近期组织开展了全面的安全工作自查。本次自查旨在排查安全隐患，堵塞管理漏洞，提升医院安全管理水平，确保医院各项工作安全、有序、高效运行。现将自查情况报告如下：

二、自查组织与范围

（一）自查组织情况

医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各科室主任、护士长及安全职能部门负责人为成员的安全工作自查领导小组，下设办公室在保卫科，负责自查工作的统筹协调、组织实施及汇总上报。自查分为科室自查、职能科室复查、领导小组抽查三个阶段，确保自查工作全面、深入、细致。

（二）自查范围

本次自查覆盖医院所有区域和环节，主要包括：

医疗安全：医疗核心制度落实、医疗质量与安全、医疗设备运行、药品管理、院感控制等。

消防安全：消防设施设备、疏散通道、用火用电管理、消防演练等。

治安安全：重点部位防护、监控系统运行、矛盾纠纷排查、治安事件处置等。

生产安全：特种设备（电梯、压力容器等）管理、建筑施工安全、水电设施维护、危险化学品管理等。

信息安全：患者数据保护、网络系统安全、电子病历管理等。

公共卫生安全：传染病防控、疫苗接种、医疗废物处置等。

三、自查情况及发现的主要问题

（一）医疗安全方面

1.落实较好的方面

严格执行首诊负责制、三级查房制、疑难病例讨论制等医疗核心制度，病历书写规范，甲级病案率≥95%。

医疗设备定期维护保养，大型设备操作人员持证上岗，设备运行记录完整。

药品管理规范，实行“一品双规”和“特殊药品”专柜专锁管理，近半年无药品安全事故发生。

院感控制措施到位，手卫生依从率≥85%，医疗废物分类收集、转运、处置符合规范。

2.存在的主要问题

个别科室对危急值报告流程执行不够严格，存在记录不及时现象。

部分年轻医师对特殊诊疗操作的风险评估告知不够细致，知情同意书填写偶有遗漏项。

门诊患者流量高峰时段，候诊区秩序维护需进一步加强，存在患者拥挤情况。

（二）消防安全方面

1.落实较好的方面

消防设施器材（灭火器、消防栓、烟感报警器等）配置齐全，均在有效期内，定期检查记录完整。

疏散通道、安全出口畅通，应急照明和疏散指示标志工作正常。

每季度组织消防演练和员工消防安全培训，职工基本掌握“四个能力”（检查消除火灾隐患、扑救初起火灾、组织疏散逃生、消防宣传教育）。

2.存在的主要问题

部分科室（如手术室、检验科）消防器材被临时堆放的物品遮挡，影响取用。

地下停车场疏散指示标识部分模糊不清，需及时更换。

个别科室存在违规使用大功率电器（如电暖器）现象，已当场责令整改。

（三）治安安全方面

1.落实较好的方面

医院重点部位（财务室、药房、库房等）落实“人防、物防、技防”措施，监控系统无死角，录像保存≥30天。

治安保卫人员24小时值班巡逻，对可疑人员及车辆及时盘查询问。

建立医患纠纷调解机制，近半年无重大治安事件或医闹事件发生。

2.存在的主要问题

门诊大厅及急诊科入口处人员流动复杂，偶有患者财物丢失情况，需加强防盗提醒。

停车场车辆停放秩序较乱，存在占用消防通道现象，需加强引导和管理。

（四）生产安全方面

1.落实较好的方面

特种设备（电梯、压力蒸汽灭菌器等）定期由专业机构检测检验，合格后方可使用，操作人员持证上岗。

水电设施定期巡检，无重大跑冒滴漏现象，配电室管理制度健全。

化学品（如酒精、消毒液等）存储规范，专人管理，领用记录完整。

2.存在的主要问题

部分老旧病房电路存在老化现象，已列入年度维修计划。

施工现场（如新建住院楼）安全警示标识设置不足，需督促施工单位加强现场管理。

（五）信息安全方面

1.落实较好的方面

医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）运行稳定，数据定期备份。

落实信息安全等级保护制度，网络边界部署防火墙、入侵检测系统，定期进行漏洞扫描。

职工信息安全意识较强，未发生重大数据泄露事件。

2.存在的主要问题

个别科室电脑存在弱密码设置现象，已要求立即整改并强制更新密码策略。

电子病历归档环节存在少量遗漏，需进一步优化系统流程并加强培训。

（六）公共卫生安全方面

1.落实较好的方面

传染病报告制度健全，近半年无迟报、漏报现象。

预检分诊点严格落实“测温、扫码、戴口罩”等防控措施。

医疗废物分类收集、暂存、转运由专业公司处置，联单记录齐全。

2.存在的主要问题

部分科室医疗废物暂存点标识不够醒目，需重新规范张贴。

应急物资储备（如防护服、口罩等）数量需进一步核查补充。

四、原因分析

思想认识不到位：个别科室及人员对安全工作的极端重要性认识不足，存在“重业务、轻安全”倾向，