医院 ICU 手卫生管理实施手册（标准版）.docVIP

医院ICU手卫生管理实施手册（标准版）

第1章总则

1.1目的

1.2适用范围

1.3依据

1.4管理原则

第2章组织机构与职责

2.1组织架构

2.2领导小组职责

2.3质量管理小组职责

2.4临床科室职责

2.5感染管理科职责

2.6人员职责

第3章手卫生基础知识

3.1手卫生的定义

3.2手卫生的重要性

3.3手卫生设施要求

3.4手卫生剂的选择

第4章手卫生规范

4.1手卫生时机

4.2手卫生方法

4.3手消毒剂使用规范

4.4手卫生效果监测

第5章手卫生设施管理

5.1水龙头管理

5.2干手设施管理

5.3手卫生剂管理

5.4干燥设施管理

5.5手卫生设施的维护与消毒

第6章手卫生依从性监测

6.1监测方法

6.2监测频率

6.3监测结果分析

6.4依从性改进措施

第7章培训与教育

7.1培训对象

7.2培训内容

7.3培训方式

7.4培训效果评估

第8章监测与反馈

8.1监测指标

8.2反馈机制

8.3持续改进

8.4数据分析与应用

第9章突发事件处理

9.1疫情期间手卫生管理

9.2手卫生设施故障处理

9.3人员感染事件处理

第10章持续改进

10.1PDCA循环应用

10.2持续改进措施

10.3改进效果评估

第11章奖惩措施

11.1奖励制度

11.2处罚制度

11.3考核标准

第12章附则

12.1手册解释

12.2手册修订

12.3生效日期

第1章总则

1.1目的

1.本手册旨在规范医院重症监护室（ICU）手卫生工作的执行，降低医院感染（Hs）风险。

2.通过明确手卫生指征、操作流程和监督机制，确保医护人员和患者安全。

3.提高ICU内手卫生依从性，目标达到世界卫生组织（WHO）推荐的标准，即医疗机构手卫生依从性应≥90%。

4.减少耐药菌传播，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）的交叉感染。

1.2适用范围

1.本手册适用于ICU所有工作人员，包括医生、护士、护工、呼吸治疗师、药师等。

2.涵盖所有诊疗活动中的手卫生实践，如接触患者前后、无菌操作前、接触体液后等。

3.适用于ICU环境中的所有区域，包括病房、治疗室、设备间、处置室等。

4.也适用于访客和陪护人员，需提供手卫生指导和设施。

1.3依据

1.依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）和国家卫健委发布的医院感染预防控制指南。

2.参照世界卫生组织（WHO）的“五时刻”手卫生原则：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、摘手套后。

3.结合ICU高感染风险特点，补充“接触多重耐药菌（MDRO）患者后”和“进行气管插管等侵入性操作前”的额外手卫生指征。

1.4管理原则

1.坚持“预防为主”的原则，将手卫生作为控制ICU感染的第一道防线。

2.遵循“标准预防”策略，对所有患者实施相同级别的手卫生防护，无论是否怀疑感染。

3.强调“过程管理”，通过培训和监督确保手卫生流程的持续改进。

4.实行“多部门协作”，由感染管理科、护理部、医务科共同监督执行。

5.定期开展手卫生依从性监测，ICU内目标监测样本量应≥200次/月，依从性应≥95%。

2.组织机构与职责

2.1组织架构

医院ICU手卫生管理实施体系分为三级架构：

-院级层面：由医院感染管理科牵头，统筹全院手卫生工作。

-科室层面：ICU科室主任为第一责任人，负责本科室手卫生落实。

-执行层面：包括医护人员、护工、探视人员等，需严格执行手卫生规范。

2.2领导小组职责

-负责制定ICU手卫生管理制度，确保与国家卫生标准（如《医务人员手卫生规范》）一致。

-每季度召开会议，评估手卫生依从性（目标≥95%），分析感染数据（如BSI发生率1.5/1000住院日）。

-审批手卫生设施（如皂液、干手器）的采购与维护。

2.3质量管理小组职责

-每月开展手卫生依从性现场监测，重点观察“5时刻”（接触患者前、清洁前后、无菌操作前等）。

-使用秒表记录手卫生执行时间，不合格行为需当场反馈并培训（如手消毒剂揉搓时间≥20秒）。

-定期抽查手卫生记录本，确保记录完整（如签名、日期、操作场景）。

2.4临床科室职责

-医生：术前、术后、接触多重耐药菌（MDRO）患者后必须手消毒（如MRSA筛查阳性患者）。

-护士：严格执行手卫生“三加强”措施（接触患者前、体液污染后、脱手套后）。

-护工：