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科室病历管理制度

病历管理总则

病历作为医疗过程的全面记录，涵盖了患者从入院到出院整个阶段的症状表现、诊断过程、治疗措施以及病情转归等详细信息。它不仅是临床医疗决策的重要依据，也是医疗教学和科研的宝贵资料，同时在医疗纠纷处理、医疗质量评估等方面发挥着关键作用。因此，科室必须高度重视病历管理工作，确保病历的完整性、准确性和安全性。

科室全体医护人员均有责任参与病历管理工作。医生负责病历的书写、修改和审核，确保病历内容真实、准确、及时；护士负责护理记录的填写，保证护理信息的完整和规范；科室管理人员则要建立健全病历管理制度，加强对病历质量的监督和检查。

病历书写规范

1.基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.住院病历书写内容及要求

住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应当在患者入院24小时内完成。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

3.护理文书书写要求

护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单等。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历质量控制

1.三级质控体系

建立科室三级病历质量控制体系，一级质控由经治医师自我质控，在病历书写过程中，经治医师要严格按照病历书写规范进行书写，及时发现并纠正自身书写中的问题；二级质控由上级医师负责，上级医师要对下级医师书写的病历进行认真审核，重点检查病历的内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等方面，对存在的问题及时指导修改；三级质控由科室病历质量管理小组进行，该小组定期对科室病历进行抽查和集中检查，评估病历的整体质量，针对存在的共性问题进行分析和总结，提出改进措施。

2.质量检查标准

制定详细的病历质量检查标准，从病历的格式、内容、书写规范等方面进行全面评估。例如，病历格式是否符合要求，各项记录是否完整、准确，诊断与治疗是否相符，手术记录是否详细规范等。对于不符合标准的病历，按照缺陷程度进行分类，分为轻度缺陷、中度缺陷和重度缺陷，并给予相应的处罚。

3.定期质量分析

科室每月组织一次病历质量分析会议，对本月病历质量检查情况进行总结和分析。针对存在的问题，深入查找原因，制定改进措施，并跟踪落实情况。同时，将病历质量与医护人员的绩效考核挂钩，提高医护人员对病历质量的重视程度。

病历归档与保管

1.归档时间

患者出院后，经治医师应在规定时间内完成病历的整理和书写工作，并将病历交至科室病历管理人员。一般情况下，普通患者的病历应在出院后3个工作日内归档，特殊情况（如死亡病例、医疗纠纷病例等）应在处理完毕后及时归档。

2.归档流程

科室病历管理人员收到病历后，要对病历进行初步检查，检查病历的完整性和书写质量。对于不符合要求的病历，及时返回经治医师进行修改。经检查合格的病历，按照病案号顺序进行整理和装订，并录入电子病历系统。

3.保管要求

病历应存放在专门的病历档案室，档案室要具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。病历应按照年份、科室、病案号等进行分类存放，便于查找和管理。同时，要建立病历借阅制度，严格控制病历的借阅范围和借阅时间，确保病历的安全。

病历借阅与复印

1.借阅制度

科室内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，需填写病历借阅申请表，经科室负责人批准后方可借阅。借阅病历应在规定时间内归还，不得擅自转借他人。外部单位（如司法机关、医疗保险机构等）因工作需要借阅病历，需持单位介绍信和相关证明材料，经医院医务科批准后，在医院指定地点查阅，不得将病历借出医院。

2.复印规定

患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或