护理质量统计分析.ppt

*;*;*;传统的临床护理质量控制标准之一：;*;*;*;针对护理过程的检查很需要，过程对结局有影响；

但是没有针对结局设计检查“项目”“指标”“路径”“方法”，就如同选择不具有效度/不敏感的指标反映护理效果。

;*;*;*;*;*;*;护理质量之正向指标和负向指标;增加正向指标的比例，减少负向指标的发生或不发生（即零缺陷）;;*;*;*;*;*;如何进行数据的收集

;*;;*;临床护理质量指标管理

;*;*;*;*;确认系统原因的分析思路;*;病人跌倒的根本原因：

大部分的跌倒事件都是发生在夜间，病人上厕所

有效的预防措施：不让病人上厕所

1、睡前上厕所

2、评估病人夜间上厕所的习惯

3、可及的便器：

4、病人呼叫协助

5、留陪人：;如何改进我们的系统

要问：

当我将这个问题解决了，病人会不跌倒吗？

系统的改进：

病区防跌倒的护理标准（医院有统一的，病区有自己更细的标准）。

病人、陪人、护士的依从性？

当病人的依从性无法改变时，可用陪人、护士来补救（近端原因）

;如何改进我们的系统;如何改进我们的系统;设计一个最安全的方法，做最简单的事的系统：

鼻饲前的四个标准：长度、抽出胃液、气过水音、PH值。（过去只是有一项就行）

防外渗的操作标准：推注高浓度的药液前，应回抽见血，推注20毫升的生理盐水，方可推注药液。

;设计一个人为难以犯错的系统：

病房没有KCL只能从药房发出，让护士不可能取错KCL静滴

;*;错觉案例

静滴未稀释的氯化钾导致的差错事故

浓度为1：1000的肾上腺素在治疗过敏反应时常常被误用于静脉注射

利多卡因常被误用于Ⅲ度/完全房室传导阻滞或有室性逸搏心律的患者

;★包装和药相似的药物

★字迹模糊的医嘱

★有潜在危险的药物

★查对制度不健全

★医生、护士超长时间工作

★护理工作量大;;谢谢大家！