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医院不良医疗事件报告表格模板

医疗安全是医院工作的生命线，而不良医疗事件的报告与分析，则是守护这条生命线的关键环节。建立健全不良医疗事件报告制度，推广使用科学规范的报告表格，不仅能够及时发现医疗服务中的薄弱环节，更能通过系统分析与持续改进，从根本上提升医疗质量，保障患者安全。笔者结合多年医疗质量管理实践经验，就医院不良医疗事件报告表格的设计与应用，提供一份实用模板及相关说明，以期为同行提供参考。

一、不良医疗事件报告表格的核心要素

一份结构清晰、要素齐全的报告表格，是确保信息有效传递、问题精准定位、改进措施有的放矢的基础。其核心要素应至少包含以下几个方面：

1.事件基本信息：准确识别事件的主体、时间、地点及初步分类。

2.事件发生经过：客观、详实、时序性地描述事件发生的具体过程。

3.已采取措施与患者状况：记录事件发生后所采取的应急处置、患者目前的健康状况及预后。

4.事件原因分析：从人、机、料、法、环、测等多个维度进行初步及深入分析。

5.事件后果评估：评估事件对患者、医务人员及医院造成的影响。

6.改进建议与行动计划：针对根本原因提出具有可操作性的改进措施及落实计划。

二、医院不良医疗事件报告表（草案）

以下提供的模板旨在平衡信息采集的全面性与填报的便捷性，各医院可根据自身规模、专科特点及管理需求进行适当调整与细化。

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医院不良医疗事件报告表

报告编号：`[由医院质量管理部门统一编制]`

一、事件基本信息

项目

内容

备注

:---------------

:-------------------------------------------------------------------

:-------------------------------------

**事件发生日期**

`年月日`

精确到日

**事件发生时间**

`时:分`(例如：09:30)

精确到分钟

**事件发生地点**

`[科室/部门]`(例如：内科病房、手术室、检验科、药房)`[具体位置]`(例如：3床、2号手术间)

**事件涉及对象**

□患者□医务人员□探视者□其他(请注明):`[]`

可多选

**若涉及患者**

患者姓名

`[]`

匿名报告可省略，或使用病历号

性别

□男□女

年龄

`[]`岁

主要诊断

`[]`

病历号/ID

`[]`

**事件类型**

`[请选择最相关的一项或多项，可附说明]`

例如：用药错误、院内感染、跌倒、手术并发症、医疗设备故障、信息系统问题等

**事件性质初步判断**

□警告事件(Ⅰ级)□不良后果事件(Ⅱ级)□未造成后果事件(Ⅲ级)□隐患事件(Ⅳ级)

根据医院定义标准选择

**报告部门/科室**

`[]`

**报告人**

`[姓名]`

鼓励实名，承诺保密；也可匿名

**报告人联系方式**

`[电话/邮箱]`

实名报告者填写，以便必要时核实

**报告日期**

`年月日`

二、事件详细经过

*事件发生的具体过程、关键节点及时间顺序：

`[此处填写，应客观、准确、完整，避免主观臆断。可另附页]`

*事件发生时，正在进行的医疗操作或活动：

`[例如：静脉输液、手术、给药、辅助检查、病情观察等]`

*事件发现人、发现过程及方式：

`[]`

三、事件发生后的处置与患者状况(若涉及患者)

*立即采取的应急处理措施：

`[例如：停止操作、更换药物、实施抢救、通知上级医师、科室讨论等]`

*患者目前状况/结局：

□未造成伤害□轻微伤害，无需特殊处理□轻微伤害，需医学处理

□中度伤害，需住院或延长住院时间□严重伤害，导致永久功能障碍

□死亡(与事件直接相关)□死亡(与事件间接相关或无法确定)

`[具体描述：]`

*是否上报医院相关部门(如医务科、护理部)：□是□否上报时间:`[]`

四、事件原因分析(可多选并具体说明)

*直接原因：

`[导致事件发生的最直接、最表面的原因]`

*根本原因分析(请深入思考以下可能因素)：

*□人员因素：`[例如：技术不熟练、经验不足、责任心不强、沟通不到位、疲劳工作等]`

*□制度流程因素：`[例如：制度缺失或不完善、流程不合理、执行不到位、查对制度未落实等]`

*□环境因素：`[例如：光线不足、地面湿滑、空间狭小、温湿度不适宜等]`

*□物品/药品/设备因素：`[例如：标识不清、设备故障、药品质量问题、耗材短缺等]`

*□管理因素：`[例如：培训不到位、监督检查缺失、资源配置不合理等]`

*□信息沟通因素：`[例如：医嘱传达错误、信息