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(2025)出院患者随访与延续性诊疗服务开展专项总结(3篇)

出院患者随访与延续性诊疗服务开展专项总结

一、引言

随着医疗模式的转变和患者健康需求的不断提高，出院患者随访与延续性诊疗服务已成为现代医疗服务体系中不可或缺的重要组成部分。我院自2025年年初开始，全面推进出院患者随访与延续性诊疗服务工作，旨在提高患者的治疗效果、改善患者的生活质量、增强患者的健康管理意识，同时促进医院医疗服务质量的提升和医患关系的和谐发展。经过一年的努力，该项工作取得了显著的成效，现将具体情况总结如下。

二、工作开展情况

1.组织架构与人员配备

为确保出院患者随访与延续性诊疗服务工作的顺利开展，医院成立了专门的工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括各临床科室主任、护士长以及医务科、护理部、信息科等相关职能部门负责人。领导小组负责制定工作方案、明确工作目标、协调各方资源、监督工作进展。

同时，医院组建了由医生、护士、康复治疗师等专业人员组成的随访团队。每个临床科室根据科室特点和患者数量，安排了固定的随访人员，负责本科室出院患者的随访工作。此外，医院还设立了延续性诊疗门诊，安排经验丰富的专家坐诊，为需要进一步治疗和康复的患者提供专业的诊疗服务。

2.制度建设与规范管理

制定并完善了一系列出院患者随访与延续性诊疗服务相关的规章制度，包括随访工作制度、延续性诊疗门诊工作制度、患者信息管理制度、随访质量控制制度等。明确了随访人员的工作职责、工作流程和工作标准，确保随访工作有章可循、规范有序。

建立了随访质量控制体系，定期对随访工作进行检查和评估。通过抽查随访记录、电话回访患者等方式，对随访人员的工作质量进行监督和考核，及时发现问题并加以整改。同时，将随访工作质量纳入科室和个人的绩效考核体系，充分调动了工作人员的积极性和主动性。

3.随访方式与内容

（1）随访方式

电话随访：是最主要的随访方式，随访人员在患者出院后的1周、1个月、3个月、6个月等时间节点进行电话随访。通过电话与患者沟通，了解患者出院后的康复情况、用药情况、饮食起居、心理状态等，并给予相应的健康指导和建议。

微信随访：利用微信平台建立患者随访群，为患者提供便捷的沟通渠道。随访人员可以在群里发布健康知识、康复指导视频等内容，患者也可以在群里随时咨询问题，与医护人员和其他患者进行交流。

门诊随访：对于病情较为复杂、需要进一步检查和治疗的患者，安排其到延续性诊疗门诊进行面对面的随访。医生通过详细询问病史、体格检查、实验室检查等方式，全面了解患者的病情变化，调整治疗方案。

家庭访视：针对行动不便、病情较重的患者，组织随访人员进行家庭访视。随访人员到患者家中，为患者进行体格检查、康复指导、用药指导等服务，并了解患者的家庭环境和生活状况，给予相应的帮助和支持。

（2）随访内容

健康状况评估：了解患者出院后的症状改善情况、生命体征变化、康复训练进展等，评估患者的健康状况和康复效果。

用药指导：询问患者的用药情况，包括是否按时服药、药物不良反应等，给予正确的用药指导，确保患者用药安全有效。

饮食与运动指导：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的饮食和运动方案，指导患者合理饮食、适量运动，促进身体康复。

心理支持：关注患者的心理状态，及时发现并疏导患者的不良情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

复诊提醒：告知患者复诊的时间、地点和注意事项，提醒患者按时复诊，以便及时调整治疗方案。

4.延续性诊疗服务开展情况

（1）延续性诊疗门诊开设情况

医院开设了多个延续性诊疗门诊，涵盖了心血管内科、神经内科、呼吸内科、糖尿病科、康复科等多个学科。各门诊安排了固定的专家坐诊，为出院患者提供专业的诊疗服务。2025年全年，延续性诊疗门诊共接诊患者[X]人次，受到了患者的广泛好评。

（2）康复治疗服务开展情况

康复科为需要康复治疗的出院患者提供了系统的康复治疗服务，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、康复训练等。根据患者的病情和康复需求，制定个性化的康复治疗方案，帮助患者恢复身体功能，提高生活质量。2025年全年，康复科共为[X]名出院患者提供了康复治疗服务，取得了良好的治疗效果。

（3）远程医疗服务开展情况

利用互联网技术，开展了远程医疗服务。通过远程会诊系统，邀请上级医院的专家为疑难患者进行远程会诊，为患者制定最佳的治疗方案。同时，为患者提供远程监测服务，通过可穿戴设备实时监测患者的生命体征和健康数据，及时发现异常情况并给予相应的处理。2025年全年，共开展远程会诊[X]次，远程监测服务惠及患者[X]人次。

三、工作成效

1.患者满意度显著提高

通过开展出院患者随访与延续性诊疗服务，加强了与患者的沟通和联系，为患者提供了全方位、个性化的医疗服务。患者对医院的服务质量和医护人员的工作