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护理学门诊个案

CATALOGUE

目录

01

病例基本信息

02

护理评估要点

03

护理问题诊断

04

护理干预措施

05

效果评价指标

06

护理记录与转归

01

病例基本信息

包括性别、居住地、职业等基础信息，需通过有效证件核实，确保医疗记录的准确性。

人口统计学特征

记录患者及家属的有效电话、住址，便于随访或紧急情况沟通。

联系方式与紧急联系人

核对医保类型、就诊卡号等，避免后续费用结算或档案调取错误。

医保与就诊卡信息

患者身份识别要素

01

02

03

症状描述与持续时间

按时间轴梳理症状变化、加重或缓解因素，是否伴随其他系统症状（如消化、呼吸系统异常）。

病情发展过程

已采取的干预措施

询问患者是否自行用药、接受过其他医疗机构诊治，并记录具体药物名称、剂量及效果。

详细记录患者主诉症状（如疼痛、发热等）的性质、部位、强度及持续时间，需使用标准化医学术语。

主诉与现病史摘要

重点询问高血压、糖尿病等慢性病管理情况，以及既往手术名称、术后恢复状态。

慢性疾病与手术史

明确记录药物、食物或环境过敏原，及过敏反应的具体表现（如皮疹、休克等）。

过敏史与药物不良反应

采集直系亲属中是否有肿瘤、心血管疾病、精神类疾病等遗传相关病史，评估患者潜在风险。

家族遗传倾向

既往史与家族史采集

02

护理评估要点

呼吸系统评估

观察患者呼吸频率、节律及深度，检查是否存在呼吸困难、咳嗽、咳痰或胸痛等症状，评估肺部听诊是否存在异常呼吸音或啰音。

心血管系统评估

监测心率、心律及心音强弱，检查有无心悸、胸闷或下肢水肿等表现，评估外周血管搏动及毛细血管充盈情况。

神经系统评估

检查患者意识状态、瞳孔反应及肢体活动能力，评估是否存在头痛、眩晕、感觉异常或肌力下降等神经系统症状。

消化系统评估

观察患者腹部外形及肠鸣音，询问有无腹痛、恶心、呕吐或排便习惯改变，评估营养状态及皮肤黏膜色泽。

症状体征系统评估

生命体征监测数据

记录患者体温变化趋势，分析是否存在发热或低体温现象，结合环境因素及临床表现判断体温异常的潜在原因。

体温监测

持续监测心率和血氧饱和度水平，识别心律失常或低氧血症风险，及时采取干预措施保障患者安全。

心率与血氧饱和度

测量并记录收缩压、舒张压及脉压差，评估血压是否在正常范围内，分析血压波动与患者症状的关联性。

血压监测

01

03

02

观察呼吸频率是否增快或减慢，评估呼吸深度是否均匀，结合血气分析结果判断呼吸功能状态。

呼吸频率与深度

04

采用Braden量表评估患者皮肤受压情况、活动能力及营养状态，识别压疮高风险患者并落实翻身减压及皮肤护理计划。

压疮风险筛查

检查患者有无开放性伤口、留置导管或免疫抑制状态，评估感染风险等级并严格执行无菌操作与手卫生规范。

感染风险筛查

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根据患者年龄、肌力、平衡能力及用药情况，筛查跌倒高风险人群，制定个性化防跌倒措施如使用辅助器具或环境改造。

跌倒风险评估

通过访谈观察患者情绪状态及应对能力，识别焦虑、抑郁或自杀倾向，及时转介心理支持服务或危机干预团队。

心理风险筛查

护理风险筛查结果

03

护理问题诊断

通过全面收集患者主诉、体征及辅助检查结果，识别最紧迫的健康问题，如急性疼痛、呼吸困难或感染性发热，需结合临床指南制定干预顺序。

首要健康问题确认

症状评估与优先级划分

针对慢性病合并症患者（如糖尿病伴心血管疾病），需评估各系统间的相互影响，明确核心问题是否由代谢紊乱或循环障碍主导，避免单一维度判断。

多系统协同分析

部分患者的主诉可能掩盖心理应激（如焦虑引发的躯体化症状），需结合心理量表与访谈确认健康问题的生物-心理-社会多维根源。

社会心理因素整合

现存并发症风险点

长期卧床患者需重点监测压疮、深静脉血栓及肺部感染风险，制定翻身频率、抗凝措施及呼吸训练方案，降低院内获得性并发症发生率。

医源性风险防控

对服用多种药物的老年患者，需筛查肝肾功能与药物代谢途径，识别潜在配伍禁忌（如华法林与抗生素联用导致INR异常升高）。

药物相互作用预警

例如心衰患者需严格监控液体出入量、电解质平衡及夜间阵发性呼吸困难，建立早期预警评分系统以便及时干预。

疾病特异性恶化指标

潜在健康教育需求

自我管理技能培训

针对慢性阻塞性肺疾病患者，需教授腹式呼吸技术、吸入装置使用方法及急性加重识别标准，配套提供图文手册与视频教程强化记忆。

生活方式干预指导

为高血压患者设计个性化膳食方案（如DASH饮食），指导动态血压监测技巧，并纳入运动耐受性测试以制定安全运动处方。

家庭支持系统构建

针对阿尔茨海默病患者的照护者，培训认知刺激活动设计、行为异常应对策略及自身心理调适方法，减少照护倦怠发生率。

04

护理干预措施

治疗执行关键步骤

评估患者状况

通过全面体格检查、生命体征