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病案室2025年度工作总结和2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、职能部门的协同支持下，病案室以“规范管理、提质增效、服务临床、赋能发展”为核心目标，围绕病案质量控制、信息化建设、多维度服务拓展及团队能力提升等重点任务，系统推进各项工作。全年共完成出院病案归档28642份，较2024年增长8.7%；电子病历归档及时率从年初的92%提升至98.5%；国际疾病分类（ICD-10）与手术操作编码（ICD-9-CM-3）准确率达95.3%，较上年提高2.1个百分点；为临床、医保、科研等提供数据查询服务1236次，患者及家属病案复印服务4587人次，服务满意度达97.2%。现将本年度主要工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年度主要工作成效

（一）以质控为核心，夯实病案基础管理

1.优化全流程质控体系。针对2024年终末质控暴露的“手术记录缺失”“诊断逻辑矛盾”等问题，本年度重点强化环节质控，联合医务部、信息中心开发“病案质控预警模块”，在电子病历系统中嵌入23项核心质控规则（如入院48小时内完成首次病程记录、手术患者术前讨论时效性等），实现问题实时弹窗提醒。全年通过系统拦截并纠正环节问题2137例，较2024年减少58%；终末质控中，甲级病案率从91.6%提升至96.2%，丙级病案实现“零发生”。

2.深化编码规范化建设。面对DRG/DIP支付改革对编码准确性的更高要求，组织编码员参与国家、省级编码培训6次，邀请医保专家开展专题讲座4场；建立“编码-临床”双核对机制，针对疑难病例（如多部位损伤、罕见病诊断），编码员主动与主管医师沟通确认，全年解决编码争议问题128例。经第三方抽查，编码准确率从93.2%提升至95.3%，其中主要诊断选择符合率达94.1%，为医院DRG分组准确性及医保结算提供了有力支撑。

3.强化归档管理时效性。针对以往“急诊病案延迟归档”“死亡病案整理不及时”等问题，修订《病案归档管理办法》，将归档时限与科室绩效考核挂钩（普通病案3个工作日，死亡病案7个工作日），并通过电子病历系统自动统计各科室归档超时情况，每月公示并反馈。全年普通病案归档及时率从95%提升至98.5%，死亡病案归档及时率从89%提升至94%，为医保审核、科研数据提取争取了更充裕时间。

（二）以技术为驱动，推进信息化转型

1.升级电子病案管理系统。年初完成系统2.0版本迭代，新增“智能标签”功能（自动识别手术、重症、科研病例等特殊类型）、“数据追溯链”（记录病案从生成到归档的全流程操作日志）及“移动端查询”模块（授权医生可通过医院APP查看病案关键信息）。系统上线后，编码员日均处理病案量从45份提升至60份，临床医生查询病案时间从平均15分钟缩短至3分钟。

2.拓展病案数据应用场景。联合信息中心开发“病案数据仓库”，整合近5年20余万份病案数据，支持按病种、术式、年龄等维度进行统计分析。本年度为医院“冠心病诊疗质量提升”“腹腔镜手术并发症防控”等5个临床重点项目提供数据支撑，输出分析报告12份；配合科研处完成“某地区糖尿病流行病学特征研究”等3项课题数据提取，涉及病例1.2万份，数据准确性获课题组高度认可。

3.完善数据安全防护机制。针对病案数据敏感性，制定《电子病案访问权限管理办法》，按“最小必要”原则设置查询权限（如临床医生仅能查看本科室病案，科研人员需经伦理审批后获取脱敏数据）；全年开展数据安全培训3次，完成系统漏洞扫描4次，未发生数据泄露事件。

（三）以需求为导向，提升服务效能

1.优化患者服务体验。针对患者复印病案“排队时间长”“材料不全反复跑”等问题，推出“线上申请+线下邮寄”服务：患者通过医院公众号提交身份证、委托书等材料，经审核后可选择到院自取或邮寄（邮费到付）。全年线上申请占比达68%，平均处理时间从3个工作日缩短至1个工作日，患者投诉量较2024年下降72%。

2.强化临床支持力度。建立“临床-病案”定期沟通机制，每季度召开联席会议，收集临床对病案管理的需求建议。针对ICU提出的“危重症患者病程记录繁琐影响编码”问题，协助制定《危重症病案书写简化模板》；针对外科提出的“手术方式编码不统一”问题，整理《常见手术编码对照手册》并发放至各科室。本年度临床对病案室的满意度从89%提升至94%。

3.助力医保审核与管理。配合医保办完成DRG预分组模拟2次，对1200余份高倍率、低权重病案进行编码复核，调整主要诊断或手术编码67例，避免医保拒付约180万元；梳理近3年医保审核常见问题（如“非计划再次手术未标注”“诊断与检查无关联”），编制《医保审核重点病案提示清单》，推送至临床科室参考。

（四）以能力为根本，加强团队