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病案室2025年度工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，在临床、医保、信息等多部门的协同支持下，病案室紧扣“规范管理、提质增效、服务临床”核心目标，围绕病案质量控制、信息化建设、服务能力提升、团队专业培养四大主线展开工作，全年各项任务有序推进，部分指标实现突破性进展。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作进行规划。

一、2025年度工作回顾

（一）病案质量管理：全流程把控，核心指标稳步提升

本年度以“强基础、抓细节、促规范”为质量管控方针，建立“前端-中端-后端”全周期质控体系。前端强化临床书写规范，联合医务科开展“病历书写月”专项活动，通过现场培训、典型案例分析、科室督导等方式，针对首程记录完整性、手术记录规范性、诊断逻辑一致性等薄弱环节进行重点干预。全年共开展临床科室病历书写培训18场，覆盖医生800余人次，现场抽查在院病历3200份，问题反馈整改率达98%。中端严格归档审核，优化《病案归档质量评分标准》，将“主要诊断选择错误”“手术操作编码漏填”“检查检验结果缺项”等23项问题纳入扣分明细，实行“初筛-复核-终审”三级审核机制。2025年1-12月接收归档病案12.8万份，较2024年增长8.7%；归档及时率从2024年的95.6%提升至97.2%，甲级病历率稳定在99.1%（2024年为98.5%），无丙级病历发生。后端聚焦编码准确性，组建“编码-临床”双审核小组，针对疑难病案（如多系统合并症、罕见病手术）开展编码讨论会12次，邀请临床专家参与36人次，全年编码错误率（经医保、质控中心反馈）从2024年的1.2%降至0.8%。

（二）信息化建设：技术赋能，智慧管理再上新台阶

本年度重点推进病案管理系统与医院HIS、电子病历系统（EMR）、医保平台的深度融合。完成电子病历归档模块升级，实现“病历提交-质控提醒-自动归档”全流程线上化，电子病历归档率达100%（2024年为92%），平均归档时长从48小时缩短至24小时。引入OCR智能识别技术，对纸质病案关键信息（如姓名、住院号、诊断名称）进行结构化提取，识别准确率达95%，较人工录入效率提升60%。针对科研数据需求，开发病案数据脱敏与导出功能，设置“基础信息”“诊断编码”“治疗方式”等12类数据标签，全年为23项科研课题提供数据支持，涉及病案4.2万份，数据反馈准确率达99.5%。此外，完成历史纸质病案数字化扫描3.5万份，累计数字化率达85%（2024年为72%），存储空间较2024年压缩40%，调阅效率提升50%。

（三）服务能力优化：内外协同，多场景需求精准响应

对内强化临床支持，建立“病案质量-临床反馈”直通车机制，每月向科室发送《病案质量分析报告》，重点标注“高频问题”“改进建议”，全年收到临床优化需求47条，已解决45条（如增加“手术耗材信息”提取字段、调整归档提醒触发时间）。针对DRG/DIP支付改革，与医保科联合开展“诊断编码与分组规则”专题培训6场，协助临床调整主要诊断选择210例，经医保反馈，病例入组准确率从89%提升至93%。对外提升患者服务，优化病案复印流程，开通“线上申请-快递寄送”服务，全年线上申请量占比达65%（2024年为40%），平均处理时间从3个工作日缩短至1个工作日；设置自助复印终端2台，支持身份证、电子医保凭证双认证，累计服务患者1.2万人次，满意度调查达94%。同时，配合公检法、保险机构完成病案调阅132例，均在3个工作日内完成，无差错事件发生。

（四）团队建设：分层培养，专业能力显著增强

本年度通过“内训+外训+考核”模式提升团队综合素养。内部培训聚焦编码规则更新（如ICD-10/11过渡）、电子病历质控要点、数据安全规范等内容，全年组织专题培训12场，覆盖全员3次/人；外部选派骨干参加国家级编码培训4人次、省级病案管理论坛2次，带回前沿经验并转化为内部操作规范。建立“老带新”结对机制，安排3名资深编码员带教2名新入职员工，通过“跟岗学习-独立实操-交叉审核”三阶段培养，新员工3个月内独立编码准确率达90%。年度考核中，团队编码考试通过率从2024年的82%提升至91%，1人获评医院“年度技术能手”，2人在市级病案编码竞赛中获三等奖。

（五）存在问题与不足

尽管本年度工作取得一定成效，但仍存在以下短板：一是编码精细化水平有待提高，部分复杂病案（如多部位损伤、肿瘤分期）编码准确性需进一步加强，全年因编码错误导致的医保反馈问题仍有103例；二是信息化系统兼容性不足，电子病历系统与病案管理系统在数据同步时偶发延迟，影响归档时效性；三是服务覆盖面需拓展，针对多院区患者的病案调阅尚未实现“通查通印”，跨院区数据互通仍需协调；四是人员配置紧张，现