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病案室2025年度工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、职能部门的协同支持下，病案室以“规范管理、提质增效、服务临床”为核心目标，围绕病案全生命周期管理、质量控制、信息化升级及数据开发应用等重点任务，扎实推进各项工作落地。全年出院病案总数量12.8万份，归档及时率99.6%（较2024年提升0.3个百分点），病案首页数据准确率98.7%（超医院年度目标1.2个百分点），电子病历归档完整率99.2%，完成23项临床科研数据提取需求，参与4项医疗质量改进项目，团队获“医院服务创新先进集体”称号。现将本年度工作开展情况及下一步计划总结如下：

一、年度重点工作完成情况

（一）夯实基础管理，筑牢病案全流程规范

严格落实《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》等要求，以“收、管、存、用”四环节为抓手，优化病案管理流程。一是强化归档时效管控，修订《病案归档管理细则》，将归档时限由7个工作日压缩至5个工作日（急危重症病例3个工作日），通过HIS系统设置“归档倒计时”预警，对超期未归病案每日生成清单推送科室主任及医疗质控部，全年因归档延迟导致的医保拒付案例同比减少62%。二是规范实体病案保管，完成库房温湿度监控系统升级，新增8组密集架，调整档案存放分区为“当年活跃档区”“近三年备查档区”“长期保存档区”，实现95%以上常用病案3分钟内定位调取；引入病案封皮自动塑封机，全年修复破损病案1200余份，霉变、虫蛀病案零发生。三是完善借阅管理制度，推行“线上申请+线下审批”双轨制，全年处理借阅申请1.8万次，其中为司法取证、保险理赔提供病案复印件4200份，无一起因借阅登记不全或信息泄露引发的投诉事件。

（二）深化质量控制，提升病案内涵价值

以DRG/DIP付费改革为导向，将病案质量与医疗质量、绩效考核深度绑定，构建“科室自查-质控员抽查-专家终末评”三级质控体系。一是优化质控指标，将首页主要诊断选择、手术操作编码、并发症填写等12项核心指标纳入月度质控清单，每月抽取5%出院病案（约6400份）进行全项核查，全年发现问题病案2156份，问题率16.8%（同比下降3.2个百分点），其中因主要诊断错误导致的DRG入组偏差案例由2024年的127例减少至43例。二是强化问题闭环管理，针对“手术级别与术者资质不匹配”“病理结果与诊断不符”等高频问题，编制《病案常见错误案例汇编（2025版）》，组织临床科室开展“病案质量专题培训会”12场，覆盖医师、规培生及实习医生2300余人次；对连续3个月问题率超20%的科室，由分管院长牵头召开质量分析会，全年约谈科室4个，相关科室季度问题率平均下降18%。三是推动编码标准化建设，选派2名编码员参加国家卫生健康委医院管理研究所组织的“国际疾病分类（ICD-10/11）编码培训班”，引入编码质控软件，实现编码规则自动校验，全年编码准确率达97.3%（较2024年提升2.1个百分点），为医院DRG/DIP分组准确性提供关键支撑。

（三）加速信息化转型，赋能智慧化管理

紧跟医院“智慧医院”建设步伐，完成病案管理系统与电子病历系统、医保结算系统的深度对接，实现病案数据“生成-归档-质控-利用”全流程数字化。一是推进电子病历归档自动化，开发“电子病历智能归档模块”，通过OCR识别、结构化数据校验等技术，自动检测病历完整性（如缺手术记录、出院小结等），2025年电子病历自动归档率达89%（2024年仅为65%），人工干预量减少40%；针对“医师未及时完成电子签名”问题，与信息中心联合开发“签名超时提醒”功能，在病历提交环节增加弹窗提示，全年因签名缺失导致的归档延迟减少78%。二是拓展病案数据应用场景，搭建“病案数据可视化平台”，可实时展示各科室病案归档率、问题率、DRG权重等20余项核心指标，为院领导决策、科室质量改进提供直观数据支持；与科研处合作开发“科研数据提取自助系统”，允许授权医师通过关键词检索、条件筛选等方式获取匿名化病案数据，全年处理科研数据需求23项，平均响应时间由3天缩短至4小时，支持发表论文12篇，其中SCI收录3篇。三是强化数据安全防护，完成病案管理系统等保三级备案，部署数据脱敏工具，对患者姓名、身份证号等21类敏感信息自动打码；制定《病案数据访问权限管理办法》，根据岗位设置“查询-导出-分析”三级权限，全年未发生数据泄露事件。

（四）拓展服务维度，强化临床支持功能

突破“保管者”角色定位，主动融入临床质量改进与学科建设，全年开展“临床-病案”协同工作15次。一是参与医疗质量改进项目，与质控部、感染管理科联合分析2022-2024年医院感染病例病案，发现“侵入性操作记录不完整”“预防使用抗生素时机不当”等问题，推动制定《医院感染防控病历书