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左心室肥大影像学表现及诊断标准

一、引言

左心室肥大并非一个独立的疾病，而是多种心脏疾病或全身性疾病导致左心室负荷长期增加，从而引起左心室心肌细胞肥大、间质增生，最终导致左心室壁增厚、心腔扩大或两者并存的一种适应性病理改变。准确识别左心室肥大对于评估病情严重程度、指导治疗及判断预后均具有重要的临床意义。影像学检查是诊断左心室肥大不可或缺的手段，不同的检查方法各有其特点与优势，临床工作中需合理选择与应用。

二、左心室肥大的常见病因与病理生理概要

左心室肥大的发生主要与压力负荷过重（后负荷）和容量负荷过重（前负荷）有关。前者常见于高血压病、主动脉瓣狭窄等，心肌为克服增高的射血阻力而发生向心性肥厚，初期心腔不扩大甚至缩小；后者则多见于主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全及某些先天性心脏病，心肌因长期容量负荷增加而先出现离心性扩大，后期可伴随室壁增厚。长期的负荷过重，心肌细胞的能量代谢与结构会逐渐失代偿，最终可能进展为心力衰竭。了解这些病理生理基础，有助于理解不同影像学表现的成因。

三、常用影像学检查方法及其表现与诊断标准

（一）心电图（ECG）

心电图是筛查左心室肥大最简便、经济的方法，但其敏感性和特异性并非最高，需结合临床综合判断。

主要表现与诊断标准：

1.电压增高：这是诊断左心室肥大最主要的依据。常用的标准包括：

*胸导联：V5或V6导联的R波振幅与V1导联的S波振幅之和超过一定界限；或V5导联R波单独超过一定界限。

*肢体导联：标准肢体导联中，Ⅰ导联R波与Ⅲ导联S波之和超过一定界限；或aVL导联R波超过一定界限；或aVF导联R波超过一定界限。

这些具体的电压数值标准在不同教材和指南中略有差异，临床应用时需参考所采用的标准，并注意受检者的体型、胸壁厚度等因素的影响。

2.电轴左偏：可伴有电轴轻度至中度左偏，但并非所有病例均出现。

3.QRS波群时间延长：轻度延长，通常不超过正常高限太多，提示心室除极时间延长。

4.继发性ST-T改变（左心室劳损）：在R波为主的导联（如V5、V6、aVL）出现ST段下移及T波倒置或低平。这种改变提示可能存在心肌缺血或心肌本身的病变，是左心室肥大较晚期的表现。

5.QRS波群形态改变：有时可见QRS波群顶峰延迟。

心电图诊断左心室肥大需结合多项指标，单一电压增高需排除生理性因素（如年轻人、胸壁薄者），而典型的电压增高伴ST-T改变则诊断可靠性增加。

（二）胸部X线片

胸部X线片可提供心脏整体形态、大小及心胸比例的信息，对左心室肥大的诊断有一定参考价值，但对早期或轻度肥大不敏感。

主要表现：

1.左心室段延长、圆隆并向左下扩大：心尖向左下移位，位于膈下甚至胃泡内，透视下可见心尖搏动增强、范围扩大。左心缘下段（左心室段）弧度增大，心影呈“主动脉型”或“靴型心”（常见于主动脉瓣病变或高血压心脏病）。

2.心胸比例增大：正常心胸比例一般不超过0.5。左心室肥大时，心影向左下扩大，可导致心胸比例增大，但需注意，向心性肥厚早期心腔不扩大，心胸比例可正常。

3.主动脉结突出、迂曲：常见于高血压或主动脉瓣疾病所致的左心室肥大，反映了主动脉压力增高或管径变化。

4.肺血管改变：早期肺血管纹理可正常。当左心室功能失代偿，出现左心衰竭时，可出现肺淤血、肺间质水肿甚至肺泡性肺水肿等X线征象。

胸部X线片更多用于初步评估心脏大小和形态，以及排查肺部并发症，不能精确测量室壁厚度。

（三）超声心动图

超声心动图是目前诊断左心室肥大最准确、最常用的方法，能够直接测量左心室壁厚度、心腔大小，并评估左心室收缩和舒张功能。

主要表现与诊断标准：

1.室壁厚度增加：

*左心室后壁厚度（LVPWT）和室间隔厚度（IVST）是诊断左心室肥大的主要指标。在舒张末期测量，正常成人男性和女性的厚度上限略有差异。当室间隔厚度或左心室后壁厚度超过相应的正常上限值时，即可诊断为左心室壁增厚。

*向心性肥厚：室间隔和左心室后壁呈对称性增厚，左心室腔内径正常或缩小，常见于高血压病、主动脉瓣狭窄等压力负荷过重情况。

*离心性肥厚：左心室壁增厚同时伴有左心室腔扩大，常见于慢性容量负荷过重，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全，或肥厚型心肌病的特殊类型。

2.左心室质量（LVM）增加及左心室质量指数（LVMI）升高：

通过测量左心室舒张末期内径、室间隔厚度和左心室后壁厚度，可以计算出左心室质量，并进一步根据体表面积校正得到左心室质量指数。左心室质量指数是诊断左心室肥大更可靠的指标，尤其对于体型差异较大的个体。当左心室质量指数超过相应的年龄和性别特异性正常参考值时，即可诊断左心室肥大。目前，左心室质量指数是定义左心室肥大的主要标准。

3.左心室几何形态改变：根据室