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医院病历管理规范及实例解析

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平、医院管理的综合体现，同时也是处理医疗纠纷、进行法律裁决的重要依据。规范、高效的病历管理，是保障医疗安全、提升医疗服务质量、维护医患双方合法权益的基石。本文将从病历管理的核心规范入手，结合实际案例进行解析，旨在为医疗机构提供具有实操性的指导。

一、医院病历管理规范核心要义

病历管理规范是一个系统性工程，涵盖从病历建立、书写、质控、归档到保管、利用等各个环节，其核心目标是确保病历的真实性、完整性、规范性、及时性与安全性。

（一）组织管理与职责分工

医院应建立健全病历管理组织体系，明确各级各类人员职责。通常由医务部门（或病案管理部门）牵头，负责制定和完善病历管理相关制度、流程，并组织实施与监督。临床科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，各级医师、护士严格按照职责要求完成病历的书写、整理和提交工作。病案管理部门则负责病历的终末质控、归档、保管、借阅及统计分析。

（二）病历的建立与书写要求

1.基本要求：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用中文和医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。

2.建立时限：患者入院后，应在规定时间内完成入院记录（如24小时内）；首次病程记录应在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应在48小时内完成等。

3.内容规范：

*入院记录：应全面记录患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

*病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录（如主治医师查房、副主任/主任医师查房、疑难病例讨论、交（接）班记录、转科记录等），需体现病情变化、诊疗措施、医患沟通情况。

*知情同意书：各种有创检查、特殊治疗、手术、输血等，必须履行书面知情同意手续，内容应通俗易懂，明确告知风险与获益。

*辅助检查报告单：应及时粘贴，妥善保管，不得遗失、涂改。

*医嘱记录：清晰、准确、完整，执行医嘱应有签名和时间。

*出院（或死亡）记录：内容应包括入院情况、诊疗经过、出院时情况（或死亡原因、死亡时间）、出院医嘱（或死亡诊断）等。

（三）病历质量控制

病历质量控制实行“三级质控”体系：

1.一级质控（科室自查）：由经治医师、上级医师在病历形成过程中进行自我检查和互相检查，确保即时质量。

2.二级质控（科室主任/质控小组）：对本科室出院病历进行全面检查，重点关注核心制度落实、诊疗规范性及病历完整性。

3.三级质控（医院病案管理部门）：对归档病历进行终末质量抽查与评价，依据《病历书写基本规范》等标准，对病历缺陷进行分级（如轻度、中度、重度），并将结果反馈至临床科室，督促整改。

质控标准应明确，可量化，并与绩效考核挂钩，形成持续改进的良性循环。

（四）病历的归档与保管

1.归档时限：患者出院或死亡后，病历应在规定时间内（通常为出院后48-72小时内）由科室整理完毕，交病案管理部门归档。

2.归档要求：病历资料应齐全、排序规范，首页信息准确完整。

3.保管要求：病案管理部门应具备符合要求的存放设施，确保病历安全、防潮、防火、防虫、防盗。病历应按规定年限妥善保管，门（急）诊病历和住院病历的保管期限有所不同，通常住院病历保存期不少于三十年。

4.电子病历的保管：应符合《电子病历应用管理规范》，确保数据安全、可追溯、防篡改，并定期备份。

（五）病历的借阅与利用

病历属于医疗机构的宝贵资源，其借阅和利用需严格遵守规定：

1.内部借阅：因医疗、教学、科研需要借阅病历，须经相关部门批准，履行借阅手续，限期归还。

2.外部借阅：公安、司法机关等因办案需要查阅、复制病历，应持有效证件和单位证明，经医院授权部门批准。患者本人或其授权代理人查阅、复制病历，按《医疗机构病历管理规定》执行。

3.借阅纪律：借阅者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得泄露患者隐私。

（六）电子病历的特殊管理

随着信息技术的发展，电子病历已成为主流。其管理除遵循上述基本原则外，还需特别注意：

1.系统安全与权限管理：建立严格的用户身份认证和权限控制，确保电子病历数据的保密性和完整性。

2.操作痕迹管理：电子病历的创建、修改、删除等操作应留有可追溯的日志。

3.数据备份与恢复：建立健全电子病历数据备份机制，确保数据丢失后可及时恢复。

4.电子签名：医师、护士等在电子病历上的签名应符合《电子签名法》要求，具备法律效力。

（七）培训与考核

医院应定期组织医务人员进行病历管理相关法律法规、规章制度和书写规范的培训，并将病历书写质量纳入医务人员的日常考