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危重病人压疮护理

目录

CATALOGUE

01

压疮基础知识

02

风险评估方法

03

预防策略实施

04

护理措施详解

05

监测与文档规范

06

总结与优化

PART

01

压疮基础知识

压疮定义与分期标准

压疮定义

压疮是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍，进而引发皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的溃疡或坏死。常见于长期卧床或活动受限的患者。

01

Ⅰ期压疮

皮肤完整但出现指压不变白的红斑，可能伴随疼痛、硬结或温度变化，此时需及时干预以避免恶化。

Ⅱ期压疮

表皮和部分真皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡或完整/破裂的浆液性水疱，需保持创面清洁并预防感染。

Ⅲ/Ⅳ期压疮

深达皮下组织（Ⅲ期）或肌肉、骨骼（Ⅳ期），伴有坏死组织或潜行窦道，需清创、抗感染及多学科联合治疗。

02

03

04

危重病人高危因素分析

长期制动与体位受限

危重病人因昏迷、机械通气或镇静治疗导致自主活动能力丧失，局部压力持续超过毛细血管闭合压（32mmHg），易引发压疮。

营养代谢异常

低蛋白血症、贫血或维生素缺乏会降低组织修复能力，增加压疮风险，需监测血清白蛋白及血红蛋白水平。

潮湿环境与摩擦力

大小便失禁、出汗或伤口渗液导致皮肤潮湿，削弱屏障功能；翻身操作不当产生的摩擦力会加剧表皮损伤。

感知觉障碍与循环问题

糖尿病、外周血管疾病或神经病变患者对压力疼痛不敏感，且微循环障碍加速组织缺血坏死。

枕骨、肩胛骨、骶尾部、足跟等骨突部位承受体重大，需使用减压垫并每2小时翻身一次。

耳廓、肩峰、肋骨、股骨大转子、膝关节内外踝等，需避免直接压迫并保持30°侧倾体位。

坐骨结节、尾椎及脊柱受压显著，轮椅使用者需配备减压坐垫并定时抬臀减压。

鼻胃管、氧气管、颈托等器械接触部位易被忽略，需定期检查并调整固定松紧度。

常见发生部位识别

仰卧位高危部位

侧卧位高危部位

坐位高危部位

医疗器械相关压疮

PART

02

风险评估方法

评估工具使用指南

Braden量表应用

Waterlow量表操作要点

Norton量表解析

通过评估患者的感觉知觉、湿度、活动能力、移动能力、营养状况及摩擦剪切力六大维度，量化压疮风险值，需由经过培训的护理人员规范填写并动态追踪。

重点关注患者身体状况、精神状态、活动能力、移动能力及失禁情况五项指标，适用于老年患者及长期卧床人群，需结合临床观察综合判断。

涵盖体型、皮肤类型、性别、年龄、营养状态等12项参数，适用于复杂病例，需注意不同科室患者的差异化评分标准。

风险等级划分标准

高风险患者特征

长期卧床合并营养不良、意识障碍、大小便失禁或存在医疗器械压迫，Braden评分≤9分需启动强化干预方案。

中风险患者管理

自主翻身能力良好，Braden评分13-14分仍需每日评估，重点预防骨突部位压力性损伤。

活动受限但意识清醒，存在局部血液循环障碍，Braden评分10-12分需每班次检查皮肤并使用减压垫。

低风险患者监测

ICU患者动态评估

中风险患者每日早晚各评估1次，高风险患者需建立翻身卡并每2小时记录体位变化执行情况。

普通病房标准化流程

转科或术后特殊处理

患者转运后30分钟内必须完成皮肤再评估，术后6小时内重点观察麻醉恢复期体位性压疮征兆。

每4小时核查高风险患者皮肤状况，记录医疗器械接触部位（如呼吸机面罩、导联线）的受压情况。

定期评估频率要求

PART

03

预防策略实施

每2小时协助患者改变体位，采用30度侧卧位交替策略，避免骨突部位持续受压，同时结合气垫床或减压垫分散压力。

定时翻身与体位调整

使用动态减压装置（如交替充气床垫）或静态减压材料（如记忆棉垫），针对骶尾、足跟等高风险区域进行局部压力再分配。

减压技术应用

通过楔形枕、泡沫垫等工具维持患者理想体位，减少剪切力与摩擦力，确保脊柱生理曲度与关节功能位。

体位支撑工具辅助

体位变换与减压技术

支撑设备选择与应用

根据患者体重、活动能力及压疮风险等级选择电动减压床垫或低气压悬浮系统，动态调整支撑面压力分布。

动态支撑系统评估

对长期卧床患者选用高密度泡沫垫或凝胶垫，需定期检查材料变形情况并及时更换，确保减压效果持续性。

静态支撑材料适配

足跟保护器、肘部硅胶套等局部防护设备需与整体支撑系统配合使用，避免器械相关压力性损伤。

特殊部位保护装置

皮肤保护与营养干预

皮肤屏障维护

每日使用pH平衡清洁剂清洁皮肤，并涂抹含透明质酸或氧化锌的保湿霜，增强角质层防护功能，降低潮湿环境导致的浸渍风险。

营养状态监测与补充

定期评估血清蛋白、血红蛋白等指标，通过高蛋白肠内营养或静脉补充支链氨基酸，促进胶原合成与组织修复。

摩擦损伤预防措施

搬运患者时采用转移滑单或吊具，避免拖拽动作；床单选择无纺布材质以减少表面摩擦力，降低表皮剥脱风险。

PART

04

护理措施详解