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2025年临床医师定期考核必考复习题库及答案

一、呼吸系统疾病

1.男性，65岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气短5年，加重伴发热3天。吸烟史40年，20支/日。查体：T38.5℃，R24次/分，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐。血常规：WBC12.0×10?/L，中性粒细胞85%。动脉血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的诊断是？

答案：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭。

解析：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰≥2年（符合COPD诊断），近期加重伴发热、白细胞升高提示感染（急性加重）。桶状胸、过清音为肺气肿体征，血气提示低氧血症（PaO?＜60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO?＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。需与支气管哮喘（发作性喘息、可逆性气流受限）、支气管扩张（反复脓痰、咯血、固定湿啰音）鉴别。

2.女性，32岁，突发胸痛、呼吸困难2小时。1周前因骨折卧床。查体：R30次/分，BP100/60mmHg，口唇发绀，颈静脉充盈，右肺呼吸音低，P?亢进。D-二聚体5.2μg/mL（正常＜0.5）。首选的确诊检查是？

答案：肺动脉CT血管造影（CTPA）。

解析：患者有卧床史（静脉血栓高危因素），突发胸痛、呼吸困难，伴P?亢进（肺动脉高压体征），D-二聚体显著升高（排除其他疾病后提示血栓可能）。CTPA可直接显示肺动脉内血栓，是肺血栓栓塞症（PTE）的首选确诊方法。其他选项中，超声心动图可评估右心功能但不能确诊；肺通气/灌注扫描适用于造影剂过敏者；肺动脉造影为金标准但有创，不作为首选。

二、循环系统疾病

3.男性，58岁，持续性胸骨后压榨性疼痛3小时，含服硝酸甘油无缓解。既往高血压病史10年。查体：BP140/90mmHg，心率95次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。心肌肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04）。最关键的治疗措施是？

答案：急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

解析：患者符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断：持续性胸痛＞30分钟、硝酸甘油无效、ST段抬高、cTnI升高。STEMI的核心治疗是尽早开通梗死相关动脉，缩短心肌缺血时间。急诊PCI是首选再灌注策略（发病12小时内），可显著降低死亡率。溶栓治疗适用于无法及时行PCI且无禁忌证者，但疗效低于PCI。

4.女性，70岁，反复活动后气促1年，夜间阵发性呼吸困难2周。查体：BP130/80mmHg，端坐位，双肺底湿啰音，心界向左下扩大，心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。超声心动图：左室射血分数（LVEF）35%，左房增大。首选的抗心律失常药物是？

答案：胺碘酮。

解析：患者为慢性心力衰竭（LVEF降低型）合并快速心房颤动（房颤），表现为心率快、脉短绌、心音不等。控制房颤心室率是关键，同时需考虑药物对心功能的影响。β受体阻滞剂（如美托洛尔）虽可控制心室率，但患者LVEF35%（重度降低），需评估是否耐受；洋地黄类（地高辛）适用于静息时心室率控制，但对运动时心率控制不佳；胺碘酮对心功能抑制较小，是心衰合并房颤患者的首选抗心律失常药物（转复或控制心室率）。

三、消化系统疾病

5.男性，45岁，上腹痛2天，加重伴呕吐6小时。既往胆囊结石病史5年。查体：T38.8℃，P110次/分，BP90/60mmHg，全腹压痛、反跳痛，以中上腹为著，肠鸣音减弱。血淀粉酶1200U/L（正常＜100），腹部CT：胰腺肿胀，周围渗出，可见“皂化斑”。首要的治疗措施是？

答案：液体复苏纠正休克。

解析：患者为急性重症胰腺炎（SAP），表现为腹痛、呕吐、发热、低血压（休克），血淀粉酶显著升高，CT提示胰腺坏死及周围渗出（符合SAP诊断）。SAP早期（72小时内）的核心问题是全身炎症反应综合征（SIRS）导致的有效循环血容量不足，因此首要治疗是快速补液（晶体液为主）纠正休克，维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h。同时需监测生命体征、电解质，必要时使用血管活性药物。

6.女性，60岁，黑便3天，呕血1次（约300mL）。既往乙肝肝硬化病史10年。查体：P115次/分，BP85/50mmHg，面色苍白，巩膜黄染，肝掌（+），脾肋下3cm，移动性浊音（+）。首选的止血措施是？

答案：内镜下食管胃底静脉曲张套扎术（EVL）或组织胶注射。

解析：患者为肝硬化门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），表现为呕血、黑便、休克体征（心率快、血压低）。EG