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缺血修饰白蛋白（IMA）—心肌早期缺血的标志物概述背景相关链接IMA的形成机制IMA的测定IMA的临床应用参考文献

背景在美国每年约有6百万患者由于出现疑似急性冠脉综合征（ACS）的胸痛症状而就诊医院，但其中只有约17%最终确诊为ACS。前中国缺乏这类统计数据，但随着人民生活水平的提高和寿命的延长，冠心病已成为危害人民健康的常见病。ACS属于冠心病中的急症，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。急性心肌缺血是引起ACS的最常见机制，时间延长会导致心肌缺血损伤和细胞坏死。

背景临床上可表现为急性胸痛的病很多，不仅是一过性心肌缺血、不稳定性心绞痛、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死，还有非心源性胸痛，对这类病人明确心肌缺血的诊断是很困难的。尤其是基础心电图无法解释为心肌缺血的表现，心电图在胸痛发作时无异常，或缺乏心肌梗死表现时。目前，还没有任何临床表现，12-导联心电图，心肌梗死生化标志物或心肌显像技术可称为心肌梗死的金标准。尽管，心电图出现ST段抬高或T波变化，室壁运动异常和心肌缺血灌注异常往往提示发生了心肌缺血，但以急性胸痛就诊于医院的急诊患者，往往并不出现上述表现。

背景 此外，许多其他因素如:早期复极化、左室高电压和左束支传导阻滞均可引起心电图ST段改变，从而影响对心肌缺血的正确判断。心电图的诊断价值还受到以下因素限制：非缺血性因素引起的室壁运动异常产生的心电图异常；心肌缺血引而起的损害范围小于室壁厚度的20%不引起心电图异常。放射性核素显像在诊断ACS时，敏感性在心肌损伤少于10克时明显受限；特异性易受假性室壁变薄影响而受限。肌钙蛋白（cTn）是心肌梗死的特异性指标，但须在心肌损伤后4-6小时才能释放入血而在外周血中检出，而且在心肌损伤可逆期cTn未必升高。

背景 为能尽早诊断ACS，需要一种能早期检测且灵敏度和特异性较高的心肌缺血标志物。Morrow[1]等指出：理想的心肌缺血标志物应具备以下特征：（1）灵敏度及特异性均高，必须能检测心肌缺血，但在健康个体、炎症及其他器官损伤期间均不增加；（2）心肌缺血期间应该能够早期检测，且与心肌受累的范围成比例增加；（3）在循环中稳定性好，可持续检测以保持一个足够的期间，提供一个适宜的诊断窗口期；（4）24h内血中浓度恢复到基础水平，以便检测复发性缺血，使劳累缺血的稳定性冠脉病的混淆减到最小；（5）试验方法简单，TAT（来回时间）应为30～60min或更短；（6）应有可靠的分析特性、精密度良好（CV%低）；（7）合理的价格。

二.IMA的形成机制 因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称为缺血修饰白蛋白（IschemiaModifiedAlbumin，IMA）。IMA的形成与N-末端片段变化有关，N-末端的变化可能与自由基的产生、氧张力下降、酸血症及细胞改变，如钠-钙泵功能紊乱和游离铜离子（Cu2+）增多待因素有关。其可能机制为：由各种原因引起缺血时，局部血液灌注和供氧减少，组织细胞进行无氧代谢，消耗ATP，代谢产物（如乳酸）堆积，使局部微环境pH值下降，导致Cu2+从循环蛋白的金属结合位点释放。在还原剂（如维生素C）存在时，Cu2+被转化为Cu+，后者可与氧化反应生成超氧阴离子（O-2），在超氧化物歧化酶的作用下将其转化为过氧化氢（H2O2）和氧。H2O2在正常情况下是无害的，可由过氧化物酶降解成水和氧气，当有金属离子存在时，H2O2可通过Fenton反应形成具有高度活性的烃自由基（OH），致使蛋白质、核酸损伤和脂质过氧化。HAS易受烃自由基损害，使N-末端序列的2~3个氨基酸发生改变，从而形成IMA，所有这些反应在急性缺血后数分钟内即可发生，使得IMA在缺血后数分钟内迅速升高。

三.IMA的测定MKSinha[3]等为了研究IMA在早期诊断ACS中的特异和灵敏性，开展了一项临床试验。该试验选取了208名在 急性胸痛发作3小时内就诊于急诊的病人。就诊时心电图(ECG)检查和抽血检测IMA及cTnT，之后全部病人均遵循正常的诊治流程。该试验结果比较了IMA、ECG和cTnT诊断ACS时的单独和联合的灵敏度、特异性、阴性预测值和阳性预测值(如表1和图1所示)。并比较了IMA、ECG和cTnT单独和联合诊断不稳定心绞痛(UA)非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STEMI)的灵敏度(如表2所示)。从该试验的结果可以看出IMA将以急性胸痛就诊的病人诊为心肌缺血的灵敏度是很高的。

三.IMA的测定RobertH.Christenson等[4]进行一项多中心的临床试验。该试验选取了109名健康人(55男和54女,年龄20～85岁)测定上限第95百分位数，为80.2U/ml（图