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急性胃肠炎护理记录标准模板

一、模板说明

本模板旨在规范急性胃肠炎患者的护理记录，确保护理过程的连续性、完整性和专业性，为患者提供高质量的护理服务。记录应客观、真实、准确、及时、完整，体现护理程序的应用。

二、护理记录模板

患者基本信息

*床号：______姓名：______性别：______年龄：______住院号/门诊号：______

*主要诊断：急性胃肠炎

*入院/就诊日期及时间：______年____月____日____时____分

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（一）入院/首次评估护理记录(______年____月____日____时____分)

1.主诉与现病史：

患者因“______（如：腹痛、腹泻、呕吐）______小时/天”入院/就诊。患者于______（时间）前无明显诱因/或因______（如：进食不洁食物后、受凉后）出现______（详细描述症状：如腹痛，性质为阵发性绞痛/隐痛，部位位于脐周/上腹部；腹泻，大便次数______次/日，性状为稀水样便/黄色稀便/黏液便，量______（少量/中等量/大量），有无脓血便、里急后重感；呕吐，呕吐物性质为胃内容物/胆汁样液体，量______（少量/中等量/大量），次数______次/日，有无咖啡色液体或鲜血）。伴/不伴发热（体温最高______℃）、恶心、乏力、头晕、口干等症状。发病以来，精神状态______（清醒、萎靡、烦躁等），食欲______（尚可、差、未进食），睡眠______（尚可、差），小便量______（正常、减少）。

2.既往史、个人史、过敏史：

（简要记录与本次疾病相关的重要既往史，如有无慢性胃肠道疾病、糖尿病等；个人史中饮食习惯、近期有无外出就餐或集体发病史；有无药物及食物过敏史。）

3.入院/就诊时评估：

*生命体征：T:______℃，P:______次/分，R:______次/分，BP:______mmHg，SpO2:______%（未吸氧/鼻导管吸氧______L/min状态下）。

*神志状态：清醒，精神______（可、萎靡、烦躁）。

*皮肤黏膜：弹性______（正常、差），有无干燥、脱水貌，有无皮疹、出血点。口唇______（湿润、干燥、干裂）。眼窝______（正常、凹陷）。

*腹部查体：腹平坦/膨隆，腹式呼吸存在。肠鸣音______（正常、活跃、亢进、减弱、消失），______次/分。腹部______（柔软、紧张），______（部位）压痛，有无反跳痛及肌紧张。未触及包块。

*辅助检查：（如已做，记录血常规、粪常规+潜血、电解质、血糖等结果的简要分析，如白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染可能；粪常规可见白细胞、红细胞等。）

4.初步护理诊断：

*体液不足的风险/体液不足（与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关）

*急性疼痛（腹痛）（与胃肠道黏膜炎症、痉挛有关）

*腹泻（与胃肠道炎症刺激导致肠蠕动增加有关）

*营养失调：低于机体需要量（与呕吐、腹泻、进食减少有关）

*知识缺乏（与对疾病的病因、治疗及预防知识不了解有关）

*潜在并发症：电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克等

5.护理目标（初步）：

*患者体液得到及时补充，生命体征维持稳定，脱水症状改善。

*患者腹痛症状得到缓解或控制。

*患者腹泻次数减少，大便性状逐渐恢复正常。

*患者营养需求得到基本满足。

*患者及家属能了解疾病相关知识，积极配合治疗与护理。

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（二）住院/诊疗期间护理记录(按时间顺序记录，每班至少一次，病情变化时及时记录)

______年____月____日____时____分

*病情观察：患者神志______，精神状态______。T:______℃，P:______次/分，R:______次/分，BP:______mmHg。

*呕吐：______（有无），性质______，量______，次数______。

*腹泻：______（有无），大便次数______次/日，性状______，量______，颜色______，气味______。

*腹痛：部位______，性质______，程度（VAS评分______分），有无缓解或加重。

*皮肤黏膜：弹性______，口唇______，眼窝______。

*小便量：______ml（过去______小时）。

*治疗与护理措施：

*遵医嘱______（如：禁食水/流质饮食/半流质饮食），指导患者饮食注意事项。

*遵医嘱予______（药物名称及用法，如：静脉输注______液______ml，速度____