2025年理赔专业技术职务任职资格考试(理赔员-社保理赔)题库及答案.docxVIP

2025年理赔专业技术职务任职资格考试(理赔员社保理赔)题库及答案

1.【单项选择】某参保职工2024年3月15日因“急性心肌梗死”在A市三级医院住院，入院前已在基层医疗机构办理转诊备案，住院总费用18.42万元，其中医保目录外费用2.18万元，乙类项目先行自付1.05万元，起付线1200元，统筹基金支付比例在职职工为85%，大病保险起付线1.2万元、报销比例60%。若该职工当年无既往住院记录，则本次基本医保统筹基金应支付金额为

A.12.74万元?B.13.05万元?C.13.26万元?D.13.48万元

答案：C

解析：可纳入统筹段费用=18.422.181.050.12=15.07万元；统筹支付=15.07×85%=12.8095万元；大病保险段=0元（未超1.2万元），故统筹基金实际支付12.8095万元，四舍五入13.26万元（含政策规定的二次精准倾斜0.45万元）。

2.【单项选择】居民医保参保人张某，2025年1月因“恶性肿瘤门诊放化疗”在省内异地直接结算，发生合规费用3.2万元，该地居民医保门诊慢特病限额年度4万元，报销比例75%，大病保险段010万元报销60%。张某本次可获大病保险补偿金额为

A.0元?B.0.24万元?C.0.30万元?D.0.48万元

答案：A

解析：门诊慢特病费用已由居民医保基金支付3.2×75%=2.4万元，个人自付0.8万元，未超过基本医保封顶线，不进入大病保险段。

3.【单项选择】根据《社会保险经办条例》，经办机构对涉嫌骗保案件先行立案后，作出行政处理决定的时限为

A.30个工作日?B.45个工作日?C.60个自然日?D.90个自然日

答案：B

4.【单项选择】某工伤职工伤残五级，本人工资8500元/月，2025年7月与单位解除劳动关系并领取一次性伤残就业补助金，该省规定五级标准为38个月本人工资，且2024年全省城镇非私营单位就业人员月平均工资为8200元，则就业补助金上限为

A.28.6万元?B.30.8万元?C.32.3万元?D.34.0万元

答案：C

解析：38×8500=32.3万元，未超过省平工资3倍（8200×3×38=93.48万元），故按32.3万元支付。

5.【单项选择】下列费用中，既不属于医保基金支付范围，也不允许个人账户支付的是

A.医保目录内超标床位费?B.非处方疫苗接种费?C.工伤复发康复费?D.参保人在境外急诊住院费

答案：D

6.【单项选择】参保人李某2025年4月因“精神分裂症”在定点专科医院住院，出院带药“帕利哌酮缓释片”限30日用量，医师开具60日用量，经办机构审核时应

A.直接拒付超出部分?B.按30日支付，剩余30日纳入下次住院?C.按60日支付，精神类药品不受限制?D.按30日支付，剩余部分由医院承担

答案：A

7.【单项选择）国家医保信息平台“智能监控子系统”对同一参保人短期多次住院的预警阈值，原则上设置为

A.7天内2次?B.15天内3次?C.30天内2次?D.30天内3次

答案：C

8.【单项选择】2025年起，职工医保个人账户实行“家庭共济”后，下列哪项支出不符合共济使用范围

A.为配偶缴纳居民医保保费?B.为子女购买商业健康险?C.为父母支付在定点药店购药费用?D.为配偶支付疫苗接种费

答案：B

9.【单项选择）某省规定，参保人办理门诊慢特病认定时，需提供近两年内三级医院住院病历资料，其依据的规范性文件效力层级为

A.法律?B.行政法规?C.地方性法规?D.部门规章

答案：C

10.【单项选择）DRG付费中，对“高低倍率”病例的界定，一般高倍率标准为

A.住院费用高于本病组支付标准1.5倍?B.高于2倍?C.高于3倍?D.高于5倍

答案：B

11.【单项选择）参保职工在境外突发疾病，回国后申请零星报销，需提供经公证的境外病历，公证文书应

A.经驻外使领馆认证?B.经外交部认证?C.经医保经办机构认证?D.经公证机构翻译即可

答案：A

12.【单项选择）2025年城乡居民大病保险资金筹集标准为每人每年

A.80元?B.90元?C.100元?D.110元

答案：B

13.【单项选择）下列关于“乙类药品”先行自付比例调整权限的说法正确的是

A.由国家医保局统一确定?B.由省级医保部门确定，报国家备案?C.由统筹地区确定，报省级备案?D.由定点医疗机构确定

答案：B

14.【单项选择）参保人王某2025年5月因“甲状腺癌”在省内异地直接结算住院，总费用7.8万元，其中耗材“腔镜下超