医保服务管理岗位职责说明书.docxVIP

医保服务管理岗位职责说明书

一、岗位基本信息

*岗位名称：医保服务管理岗

*所属部门：医保管理部（或医务部、财务部等，根据单位实际情况调整）

*直接上级：医保管理部主任（或相应部门负责人）

二、岗位职责

（一）医保政策研究与解读

*持续关注国家、省、市各级医疗保障政策法规及相关行业动态，准确理解政策精神与核心要义。

*负责对新出台或调整的医保政策进行深入研究与分析，结合本单位实际情况，评估政策对本单位医保管理、医疗服务及运营效益的影响。

*撰写政策解读材料，组织或参与内部政策宣贯培训，确保相关部门及人员准确把握政策要求，规范执行。

（二）医保日常管理与运营

*负责本单位医保基金的日常管理工作，包括但不限于医保基金的申报、结算、对账等流程的规范与实施，确保基金结算准确、及时。

*指导并监督临床科室及相关部门严格执行医保诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准。

*负责医保患者就医流程的指导与优化，协调解决患者在医保报销过程中遇到的疑难问题，提升患者医保服务体验。

*对接医保经办机构，处理日常医保事务性沟通、协调与反馈工作。

（三）医保结算与审核

*负责对医保医疗费用的合规性进行审核，包括处方、检查、治疗、用药等项目的合理性与规范性检查，防范医保基金风险。

*协助或负责医保月度、季度及年度结算报表的编制、核对与上报工作，确保数据准确无误。

*针对医保拒付、扣款等情况进行原因分析，提出整改措施，并跟踪落实，减少基金损失。

（四）医保数据分析与应用

*定期收集、整理、汇总医保相关数据，包括参保情况、就诊人次、医疗费用构成、基金使用效率等。

*对医保运行数据进行统计分析，识别运行中存在的问题与潜在风险，形成分析报告，为管理层提供决策支持。

*运用数据分析结果，提出医保精细化管理建议，促进医保基金的合理使用。

（五）医保培训与咨询

*组织开展内部医保政策与业务培训，提升医务人员及相关人员的医保意识和操作技能。

*建立医保咨询服务机制，为内部员工及参保患者提供医保政策、报销流程等方面的咨询解答服务。

*收集整理医保常见问题，编制答疑手册或指引，方便查阅参考。

（六）医保合规与风险控制

*协助建立和完善单位内部医保管理制度、操作流程，并监督执行，确保医保工作合规有序开展。

*参与医保飞行检查、专项检查等迎检工作，负责问题整改的跟踪与落实。

*识别医保管理过程中的潜在风险点，提出风险防范建议，协助建立风险预警机制。

（七）其他相关工作

*完成上级交办的其他与医保服务管理相关的临时性工作。

*参与单位医保相关项目的建设与推进。

三、任职资格要求

（一）学历与专业

*大学本科及以上学历，医学、药学、公共卫生管理、医疗保险、财务管理等相关专业优先。

（二）工作经验

*具有多年医保管理或相关医疗行业工作经验，熟悉医保政策法规和操作流程。

（三）知识与技能

*精通国家及地方医疗保险政策、法规及相关业务知识。

*具备良好的数据分析能力，能熟练运用办公软件进行数据处理和报表编制。

*具有优秀的沟通协调能力、语言表达能力和文字组织能力。

*具备较强的问题解决能力、逻辑思维能力和风险识别能力。

*工作认真负责，严谨细致，具有良好的团队合作精神和服务意识。

（四）个人素质

*具有高度的责任心和敬业精神，原则性强。

*具备良好的学习能力和适应能力，能应对政策变化和工作挑战。

*廉洁自律，严守工作纪律和保密制度。

四、其他

本岗位职责说明书将根据国家政策、单位发展及实际工作需要进行调整和完善。