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医疗服务质量管理自查报告

一、自查背景

根据国家卫生健康委员会关于医疗质量管理相关要求，我院于2023年5月1日至2023年6月30日期间，对医疗服务质量进行全面自查。本次自查旨在评估我院医疗服务质量管理体系运行情况，发现存在问题并提出改进措施，确保持续提升患者就医体验和医疗服务水平。

二、自查范围及方法

1.自查范围

本次自查覆盖以下方面：

门诊服务质量管理

住院服务质量管理

医技科室服务质量管理

医疗安全管理

患者满意度管理

医疗信息化应用质量

2.自查方法

采用以下方法开展自查：

文档审核：检查医疗核心制度、《病历书写规范》等文件执行情况

现场核查：随机抽查各科室日常工作流程

数据统计：分析最近半年医疗质量监测数据

患者访谈：随机抽取200名患者进行满意度调查

第三方评估：参考省级质控中心检查结果

三、自查内容及结果

1.门诊服务质量

项目

标准要求

自查情况

评价

就诊流程规范

患者等候时间≤15分钟

平均等候18分钟

合格

病历建立规范

处方书写合格率≥95%

96.2%(抽查200份)

合格

多学科会诊(MMD)

建议30%门诊病例获会诊

实际25%

趋同

存在问题

部分老年病区门诊等候时间超过标准要求

儿科科室接诊流程有待优化

2.住院服务质量

项目

标准要求

自查情况

评价

病历质量

病历完整率100%

99.5%

在线

院内感染控制

手卫生依从率≥90%

88%(抽查500次)

不合格

医患沟通

24小时响及时性≥85%

91%

合格

改进建议

组织手卫生专项培训3场次

建立”分诊-治疗”标准化操作模块

3.医技科室质量

项目

标准要求

自查情况

评价

检验报告时效

定性报告≤1小时

平均1.2小时

合格

CT检查成功率

≥98%

99.3%

合格

错误率监测

重大差错率≤0.1/1000检查次

0.08/1000

合格

专项改进

引入自动审核系统减少报告差错

推广”快速检测”流程优化急危症处理

4.患者安全管理

项目

标准要求

自查情况

评价

身份识别流程

电子身份核对率100%

100%(抽核实28次)

合格

用药安全

处方审核差错率≤0.5%

0.3%

合格

并发症预防

高危患者监测覆盖率≥90%

89%

不合格

重点项目

全面推行”用药安全五查”:对、查、看、标、记制度

新增智能药物管理系统

5.患者满意度

指标

标准要求

自查情况

延长率

便捷性评价

≥90%

88%

↓2%

技术性评价

≥95%

93%

↓4%

总体满意

90%

89%

↓1%

收回问卷情况

样本量:236人

医护沟通满意度:95%

排队等候满意度:70%

信息技术服务满意度:82%

四、主要成绩

智慧服务系统上线，预约诊疗挂号成功率提升40%

患者投诉响应时间缩短至≤3小时

3项服务流程中标的省级质量改进项目顺利验收

五、存在不足

医护人员手卫生规范执行未达标准

消除疾病差错机制衔接不完善

语言服务能力存在短板（多语种标识不足）

六、整改措施

1.短期措施（3个月内）

医院设立”手卫生观察点”实施动态管理

开展医疗安全案例应急演练2次

配套增设6个多语种服务窗口

2.中期措施（半年内）

实施《临床用药风险分级管理》

建立”互联网+住院服务”新模式

3.长期计划

问诊流程再造（2024年1月）

引入AI辅助诊疗系统（2024年4月）

七、总结

本次自查表明我院医疗服务质量整体保持稳定态势，但”手卫生依从性”“急危症处理流程”等重点领域仍需重点提升。我院将针对存在问题制定整改清单，建立动态评估机制，持续开展质量改进活动，确保患者安全。

自查小组

2023年6月30日

医疗服务质量管理自查报告（1）

一、前言

为全面贯彻落实国家卫生健康委员会关于加强医疗服务质量管理的各项要求，持续提升我院医疗服务水平，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规规定，我院于XXXX年XX月XX日至XX月XX日组织开展医疗服务质量管理专项自查工作。本次自查旨在全面梳理医疗服务各环节质量现状，发现问题、分析原因、制定改进措施，现将自查情况报告如下：

二、自查组织与范围

（一）自查组织

成立领导小组：由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、护理部、质控科、院感科、药剂科等相关科室负责人为成员，负责自查工作的统筹协调和组织实施。

组建专项工作组：下设医疗质量、护理质量、院感控制、药事管理、医患沟通等5个专项工作组，各科室指定专人负责本科室的自查配合工作。

（二）自查范围

覆盖科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、麻醉科、检验科、放射科、药剂科、门诊部等全院临床医技科室及行政职能部门。

检查内容：涵盖医疗制度执行、医疗技术操作、病历书写质量、护理服务规范、院感防控措施、药品管理使用、医患沟通技巧、投诉处理机