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颈椎病病例范文模板

患者张××，女性，42岁，于2023年8月15日就诊于我院骨科门诊。

一、主诉

颈肩部疼痛伴右上肢麻木3月余，加重1周。

二、现病史

患者3月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，以右侧为著，疼痛范围涉及右侧肩胛骨内侧缘，晨起时僵硬感明显，活动后稍缓解。疼痛性质为持续性钝痛，偶有针刺样放射痛，未向头部或胸背部放射。期间未予特殊处理，自行外用“活血止痛膏”（具体成分不详），症状缓解不明显。近1周因连续加班（每日伏案工作约10小时），上述症状显著加重，颈肩部疼痛呈刀割样，向右上肢（前臂桡侧至拇指、食指）放射，伴右手麻木、握力减退（持水杯时偶有滑落），夜间平卧时疼痛加剧，需侧卧并垫软枕方可短暂入睡。无头痛、头晕，无恶心呕吐，无行走不稳或踩棉感，无大小便功能障碍。病程中饮食、睡眠受影响（夜间睡眠约4-5小时），体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；否认重大外伤史。

四、个人史

职业为某互联网公司文案编辑，近10年日均伏案工作8-10小时，常用电脑及手机（每日使用手机约5小时）；睡眠时习惯使用高枕（高度约15cm）；无吸烟、饮酒史；平素缺乏规律运动，偶有周末散步。

五、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，营养中等，步入诊室，查体合作。

颈部检查：颈椎生理曲度变直，活动度受限（前屈15°，后伸10°，左右旋转各20°，左右侧屈各15°，正常参考值：前屈35-45°，后伸35-45°，旋转60-80°，侧屈45°）；右侧C4-C6棘突旁、斜方肌起点处压痛（++），叩击痛（+），无放射痛；双侧冈上肌、冈下肌肌张力增高，右侧明显；未触及颈部包块或淋巴结肿大。

神经功能检查：右上肢（C5-C7神经根支配区）痛觉减退（前臂桡侧、拇指、食指），触觉存在；右上肢肌力：肱二头肌、肱三头肌肌力4级（正常5级），握力4级；左侧肢体肌力、感觉正常；双侧肱二头肌反射（右（+）、左（++）），肱三头肌反射（右（+）、左（++）），桡骨膜反射（右（+）、左（++））；Hoffmann征（-），Babinski征（-）。

特殊试验：

1.臂丛神经牵拉试验（Eaten试验）：患者坐位，检查者一手扶患者右侧颞部，一手握右侧腕部，缓慢向相反方向牵拉，患者诉右上肢放射性疼痛及麻木加重（阳性）。

2.椎间孔挤压试验（Spurling试验）：患者头偏向右侧并略后伸，检查者双手交叉置于头顶缓慢加压，患者右侧颈肩部疼痛加重（阳性）。

3.旋颈试验（椎动脉扭曲试验）：患者头颈部左右旋转至极限位置，未诱发头晕、恶心（阴性）。

六、辅助检查

1.颈椎X线正侧位+双斜位片（2023年8月15日）：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体前缘骨质增生，C5/6、C6/7椎间隙变窄，双斜位片示C5/6、C6/7椎间孔缩小（右侧为著）。

2.颈椎MRI平扫（2023年8月16日）：C3-T1椎间盘T2WI信号减低，C5/6、C6/7椎间盘向右侧后方突出（突出约3mm、2.5mm），相应硬膜囊及右侧神经根受压；颈椎髓内未见异常信号；黄韧带无增厚，椎管矢状径未见狭窄（最窄处约12mm，正常＞10mm）。

3.血常规+生化：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，空腹血糖5.1mmol/L，血脂（总胆固醇4.2mmol/L，甘油三酯1.1mmol/L）均正常。

4.颈部血管超声：双侧颈动脉、椎动脉走行正常，血流速度未见明显异常。

七、初步诊断

神经根型颈椎病（C5/6、C6/7节段，右侧）

八、鉴别诊断

1.肩周炎：多表现为肩关节疼痛、活动受限（外展、上举困难），疼痛以肩周为中心，无神经放射症状；本例疼痛向肢体放射，且存在神经根受压体征（臂丛牵拉试验阳性），可排除。

2.胸廓出口综合征：因臂丛神经或锁骨下血管在胸廓出口处受压，表现为上肢麻木、疼痛，常伴手部发凉、苍白；本例颈部压痛及影像学提示椎间盘突出压迫神经根，血管超声未见异常，可排除。

3.周围神经卡压（如腕管综合征）：麻木范围多局限于腕部以下（正中神经支配区），Tinel征（腕部叩击麻木加重）阳性；本例麻木范围涉及前臂，且颈部体征及MRI提示神经根受压，可排除。

4.脊髓型颈椎病：多表现为双下肢无力、行走不稳、踩棉感，伴手部精细动作障碍；本例无下肢症状，Hoffmann征阴性，MRI未提示脊髓受压，可排除。

九、诊疗计划

（一）急性期治疗（2周）

1.药物