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左股骨粗隆间骨折治疗方法

一、概述：骨折分型与治疗原则

左股骨粗隆间骨折是指发生在股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，常因低能量跌倒导致，其核心风险在于骨折后长期卧床引发的肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症。治疗的核心原则是早期复位、稳定固定、快速康复，以降低并发症发生率并恢复患者行走能力。

目前国际上最常用的分型是AO/OTA分型，主要分为三类：

A型：稳定型骨折（骨折线沿粗隆间，无移位或轻度移位）。

B型：不稳定型骨折（骨折线涉及粗隆下或伴有小粗隆分离）。

C型：粉碎性骨折（骨折块≥3块，常伴有大粗隆或小粗隆粉碎）。

分型直接决定治疗方案：稳定型骨折可选择保守治疗或内固定，不稳定型及粉碎性骨折则优先考虑手术治疗。

二、保守治疗：适用于特定人群的基础方案

保守治疗主要通过牵引维持骨折对位，等待自然愈合，仅适用于无法耐受手术的患者（如严重心肺功能不全、恶性肿瘤晚期）或骨折移位极轻微的稳定型骨折。

1.治疗方式

皮肤牵引：通过粘贴在大腿的牵引带施加力量，重量通常为3-5kg，牵引时间约4-6周。优点是操作简单、创伤小；缺点是牵引力有限，易因患者不适导致移位。

骨牵引：在胫骨结节或股骨髁上钻孔置入牵引针，重量可达体重的1/7-1/10，牵引时间6-8周。优点是牵引力稳定，对位效果更好；缺点是有创操作，需注意针道感染。

2.注意事项

体位管理：患者需长期卧床，保持患肢外展中立位（约30°外展），避免内收导致骨折移位。

并发症预防：每2小时翻身一次预防压疮，鼓励深呼吸、咳嗽预防肺部感染，每日进行踝泵运动预防深静脉血栓。

康复训练：牵引期间可进行股四头肌等长收缩、踝关节屈伸训练；去除牵引后逐步过渡到扶拐行走，避免过早负重。

三、手术治疗：主流方案与技术选择

手术治疗是左股骨粗隆间骨折的首选方案，目标是解剖复位或功能复位、坚强内固定，使患者早期下床活动。目前常用的手术方式包括内固定术和关节置换术，具体选择需结合患者年龄、骨折类型、骨质量等因素。

（一）内固定术：中青年与稳定型骨折的首选

内固定术通过金属内植物（如钢板、髓内钉）固定骨折端，保留患者自身髋关节结构，适用于65岁以下、骨折稳定、骨密度正常的患者。

1.髓内固定系统：生物力学更优的主流选择

髓内钉固定属于中心性固定，力线更符合生理结构，抗旋转、抗剪切能力强，术后可早期负重。目前临床应用最广泛的是股骨近端髓内钉（PFNA）。

手术过程：患者取仰卧位，在C臂机透视下复位骨折，于大粗隆顶点上方做小切口，置入导针并扩髓，将PFNA主钉插入髓腔，随后在近端锁孔置入螺旋刀片（替代传统螺钉，可压紧骨松质，增强稳定性），远端锁入螺钉固定。

优势：切口小（约3-5cm）、出血少、愈合快；螺旋刀片设计可有效防止股骨头旋转，尤其适用于骨质疏松患者。

注意事项：需严格掌握适应证，对于严重粉碎性骨折（如累及大粗隆顶点）可能导致主钉置入困难；术后需避免过早完全负重，防止螺旋刀片切割股骨头。

2.髓外固定系统：传统但仍有价值的补充

髓外固定主要指动力髋螺钉（DHS），通过钢板和螺钉将股骨头与股骨近端固定，属于偏心性固定，适用于稳定型骨折（如AOA1型）、骨质量较好的患者。

手术过程：患者取侧卧位，复位骨折后在股骨外侧做切口，暴露股骨近端，在股骨头内钻入导针，沿导针拧入加压螺钉，随后安装侧方钢板并锁定螺钉。

优势：技术成熟、操作相对简单；加压螺钉可在骨折愈合过程中逐渐加压，促进骨痂生长。

局限性：偏心固定导致应力集中，对于不稳定型骨折易出现钢板断裂；切口较大（约10-15cm），出血较多，术后康复时间较长。

3.两种内固定方式对比

对比维度

股骨近端髓内钉（PFNA）

动力髋螺钉（DHS）

固定类型

中心性固定

偏心性固定

生物力学稳定性

高（抗旋转、抗剪切能力强）

中等（稳定型骨折较好，不稳定型较差）

手术创伤

小（切口3-5cm，出血少）

大（切口10-15cm，出血多）

术后负重时间

早期（术后1-2周可部分负重）

较晚（术后4-6周开始部分负重）

适用人群

不稳定型骨折、骨质疏松患者

稳定型骨折、骨质量较好的中青年患者

（二）人工髋关节置换术：老年严重骨折患者的救命选择

人工髋关节置换术直接去除骨折的股骨头或股骨近端，置换为人工假体，适用于75岁以上、严重粉碎性骨折（如AOA3型）、骨质疏松严重或合并股骨头缺血性坏死的患者。

1.手术类型

人工股骨头置换术（半髋置换）：仅置换股骨头，保留患者自身髋臼。优点是手术时间短、创伤小；缺点是长期使用可能导致髋臼磨损，适用于预期寿命较短或活动量较低的患者。

全髋关节置换术：同时置换股骨头和髋臼。优点是关节匹配度高、使用寿命长；缺点是手术复杂、创伤较大，适用于活动量较高或髋臼已有病变的患者。

2.手术过程（以半髋置换为例）

患者取侧卧位