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肠内营养支持临床应用

1.什么是肠内营养支持？

肠内营养支持是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。它利用人体胃肠道的消化和吸收功能，将营养制剂经口服或管饲等途径输入胃肠道，以满足患者对能量、蛋白质及其他营养素的需求。与肠外营养（通过静脉途径提供营养）相比，肠内营养更符合生理状态，能维持肠道黏膜的完整性，减少肠道细菌移位和感染等并发症的发生。

2.肠内营养支持的适应证有哪些？

不能经口摄食或摄食不足：如口腔、咽喉疾病导致咀嚼或吞咽困难，意识障碍患者无法自主进食等。

胃肠道功能基本正常但营养物质摄入不足或不能摄入者：像大面积烧伤、严重创伤、重症胰腺炎等患者处于高代谢状态，需要增加营养摄入，但经口进食难以满足需求。

胃肠道疾病患者：如短肠综合征、炎性肠病等，在肠道功能允许的情况下，肠内营养有助于肠道功能的恢复和维持。

其他：如肿瘤患者在放化疗期间，可能出现食欲减退、恶心呕吐等，肠内营养可补充营养，提高患者对治疗的耐受性。

3.肠内营养支持的禁忌证有哪些？

肠梗阻：肠道内容物通过障碍，肠内营养会加重肠道负担，导致病情恶化。

肠道缺血：肠管血液供应不足，肠内营养可能进一步影响肠道血运，加重缺血损伤。

严重腹泻、顽固性呕吐：此时肠道无法正常消化和吸收营养物质，强行给予肠内营养可能导致呕吐、腹泻加重。

严重吸收不良综合征：肠道对营养物质的吸收功能严重受损，肠内营养难以达到预期效果。

高流量小肠瘘：大量肠液丢失，肠内营养物质会随肠液丢失，无法被有效吸收。

4.肠内营养制剂有哪些类型？

要素膳：以氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪等为主要成分，无需消化或仅需轻微消化即可被吸收。适用于胃肠道消化吸收功能较差的患者，如短肠综合征患者。

整蛋白型制剂：以整蛋白为氮源，还含有适量的脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等。其渗透压接近等渗，口感较好，适用于胃肠道功能较好的患者，如大多数外科手术后患者。

组件膳：是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，如蛋白质组件、脂肪组件、碳水化合物组件等。可根据患者的具体营养需求进行组合使用，适用于营养需求特殊的患者。

特殊疾病专用制剂：针对不同疾病的代谢特点设计，如糖尿病专用肠内营养制剂，其碳水化合物来源多为低升糖指数的成分；肝病专用制剂含有支链氨基酸比例较高，有助于改善肝性脑病患者的症状。

5.如何选择合适的肠内营养制剂？

患者的胃肠道功能：胃肠道消化吸收功能良好者可选择整蛋白型制剂；消化吸收功能较差者，如短肠综合征、重症胰腺炎患者早期，应选用要素膳。

患者的疾病状况：糖尿病患者选择糖尿病专用制剂；肝肾功能不全患者选择相应的特殊疾病专用制剂。

患者的营养需求：高代谢状态患者，如烧伤、创伤患者，需要能量和蛋白质含量较高的制剂。

患者的耐受情况：有些患者对某些制剂可能不耐受，如出现腹胀、腹泻等，应根据患者的反应调整制剂类型。

6.肠内营养支持的途径有哪些？

口服：适用于意识清醒、能自主吞咽且胃肠道功能正常或接近正常的患者。口服肠内营养制剂方便、经济，能最大程度地保留患者的自主进食能力。

管饲：包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃造瘘、空肠造瘘等。鼻胃管是最常用的管饲途径，操作简单，适用于短期（一般不超过4周）肠内营养支持的患者；鼻十二指肠管和鼻空肠管适用于胃排空障碍、反流或误吸风险较高的患者；胃造瘘和空肠造瘘适用于需要长期肠内营养支持的患者。

7.鼻胃管置入的注意事项有哪些？

操作前评估：评估患者的鼻腔情况，有无鼻中隔偏曲、鼻息肉等；评估患者的意识状态、合作程度等。

操作过程：严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤鼻腔和食管黏膜。当胃管插入至咽喉部（约1416cm）时，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管插入胃内。

确认胃管位置：可通过抽吸胃液、听气过水声、向胃管内注入空气同时用听诊器在胃部听诊等方法确认胃管是否在胃内。也可通过X线检查确定胃管位置。

固定胃管：妥善固定胃管，防止胃管移位或脱出。可采用胶布或专用的胃管固定装置进行固定。

并发症观察：密切观察患者有无恶心、呕吐、呛咳等情况，防止反流和误吸。定期检查胃管的通畅情况，避免胃管堵塞。

8.胃造瘘和空肠造瘘的适应证有哪些？

胃造瘘适应证：需要长期（超过4周）肠内营养支持且胃肠功能良好的患者，如头部创伤、神经系统疾病导致吞咽障碍的患者；不能耐受鼻胃管或鼻胃管反复脱出的患者。

空肠造瘘适应证：胃排空障碍、胃食管反流或误吸风险较高的患者；需要长期肠内营养支持且希望减少胃肠道并发症的患者，如重症胰腺炎患者。

9.肠内营养支持的输注方式有哪些？

一次性投给：将肠内营养制剂在短时间内（约1020分钟）一次性注入胃