病历书写规范与管理制度.docx

病历书写规范与管理制度

病历书写是医疗活动的核心记录，是临床诊疗、教学科研、医疗纠纷处理及法律举证的重要依据。为规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，结合医疗机构实际，制定本规范与管理制度。

一、病历书写基本规范

（一）时效性要求

入院记录须在患者入院后24小时内完成，急诊入院患者应于8小时内完成；首次病程记录由接诊医师在患者入院8小时内完成，需包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。日常病程记录频率根据患者病情确定：病危患者每日至少记录1次，病重患者每2-3日记录1次，病