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重庆市病历书写基本规范

病历书写是医疗活动的重要组成部分，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗文书。其不仅是临床实践工作的总结，更是医疗质量、技术水平和管理水平的综合体现，同时也是医疗纠纷处理、医保审核、医学研究及法律诉讼的重要依据。为规范重庆市医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规及部门规章，结合本市实际情况，制定本规范要求。

一、病历书写基本要求

病历书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，确保内容与医疗行为同步，反映患者疾病发生、发展、转归的全过程。

（一）时效性要求

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及抢救完成时间。住院病历中，入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录应在患者返回病房后即刻完成；抢救记录须在抢救结束后6小时内补记，记录时间应具体到分钟；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成；上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主任医师（或副主任医师）首次查房记录应在患者入院72小时内完成。

（二）书写工具与修改规范

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历需符合病历保存要求，系统需具备身份识别、时间戳、修改痕迹保留、防篡改等功能，电子病历的内容应与纸质病历一致。病历书写过程中若需修改，应采用划线更正法，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。上级医师修改下级医师书写的病历时，应注明修改日期并签名，修改内容需保持原记录的完整性。

（三）术语与格式规范

病历书写应使用中文，通用的外文缩写（如“DNA”“CT”）或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。涉及中医的内容，应按照国家中医药管理局制定的中医病历书写基本规范执行。疾病诊断、手术及操作名称应使用规范的医学术语，符合《国际疾病分类（ICD-10）》《手术操作分类（ICD-9-CM-3）》等标准。病历各项目应按规定内容填写，项目齐全、排列有序、重点突出、层次分明，避免重复、遗漏或逻辑矛盾。

（四）签名与权限管理

病历书写完成后，书写人员须签全名，字迹清晰可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，修改时应保持原记录清晰，修改部分超过原记录1/3的，建议重新书写。进修医务人员应根据其胜任本专业工作的实际情况，经医疗机构考核后，由医疗机构确定其书写病历的权限并签名。

二、门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊过程中形成的医疗记录，包括门（急）诊病历首页（手册封面）、病历记录、检查检验报告、医学影像资料等。

（一）门（急）诊病历首页

应填写患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息，其中药物过敏史须明确记录过敏药物名称及反应，无过敏史者标注“无”。

（二）门（急）诊病历记录

1.初诊记录：应记录主诉（患者就诊的主要症状或体征及持续时间）、现病史（本次疾病的发生、发展、诊疗经过及效果）、既往史（与本次疾病相关的既往健康状况）、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果（包括已完成或拟进行的检查）、初步诊断、处理意见（包括药物名称、剂量、用法，进一步检查或会诊建议，休息与饮食指导等）及医师签名。

2.复诊记录：应记录前次诊疗后的病情变化、治疗反应，补充的阳性或阴性体征，新的辅助检查结果，调整后的诊断及处理意见，医师签名。

3.急诊留观记录：应记录患者生命体征、症状变化、辅助检查结果、诊疗措施及效果，记录间隔根据患者病情调整，病危患者应随时记录，病重患者至少每4小时记录1次，病情稳定患者至少每日记录1次。

三、住院病历书写规范

住院病历是患者住院期间全部医疗活动的记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、手术记录、麻醉记录、护理记录、体温单、检查检验报告、医学影像资料等。

（一）入院记录

入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得资料并归纳整理书写而成的记录，分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚