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2级妇产医院评审标准(2025年版)实施细则

第一章医院管理

一、依法执业

1.医院应严格遵守《医疗机构管理条例》《母婴保健法》及其实施办法等相关法律法规，按照卫生健康行政部门核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，严禁超范围执业。

2.从事母婴保健技术服务的人员必须取得相应的资格证书，包括母婴保健技术考核合格证书、医师执业证书等，且证书在有效期内。定期组织人员参加相关培训和考核，确保人员资质符合要求。

3.严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，对开展的医疗技术进行分类管理，建立医疗技术评估与管理档案。新技术、新项目开展前需进行严格的伦理审查和技术评估，确保安全有效。

二、组织管理

1.建立健全医院组织架构，明确各部门职责和权限，制定完善的工作制度和流程。医院应设有医疗质量管理、护理管理、医院感染管理、药事管理、输血管理等专业委员会，并定期开展工作。

2.制定医院发展规划和年度工作计划，明确医院的发展目标和工作重点。定期对规划和计划的执行情况进行评估和调整，确保医院各项工作有序推进。

3.加强医院文化建设，营造良好的人文氛围。开展职业道德教育和服务意识培训，提高职工的职业素养和服务水平。

三、质量管理

1.建立质量管理体系，制定质量方针和质量目标，实行全面质量管理。定期对医疗质量、护理质量、医院感染管理、药事管理等进行检查和评估，及时发现问题并采取改进措施。

2.加强医疗核心制度的落实，包括首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度等。建立医疗质量考核指标体系，对科室和个人进行质量考核。

3.开展医疗风险评估和管理，制定医疗风险应急预案。加强对重点科室、重点环节、重点人群的管理，如产房、手术室、新生儿重症监护室等，降低医疗风险。

四、人力资源管理

1.合理配置人力资源，根据医院的功能任务和业务需求，配备足够数量的卫生专业技术人员。医护人员比例应符合相关规定，其中医师、护士人数应能满足临床工作需要。

2.加强人员培训和继续教育，制定培训计划，定期组织业务学习、技能培训和考核。鼓励职工参加学术交流活动，提高业务水平。

3.建立绩效考核制度，将人员的工作业绩、服务质量、职业道德等纳入考核范围，考核结果与薪酬、晋升等挂钩，充分调动职工的工作积极性。

五、财务管理

1.严格执行财务管理制度，建立健全财务内部控制制度。加强预算管理，编制科学合理的年度预算，并严格按照预算执行。

2.规范收费行为，严格执行物价政策，实行医疗服务价格公示制度。定期对收费情况进行检查和审计，杜绝乱收费现象。

3.加强资产管理，建立固定资产台账，定期进行清查盘点，确保资产安全完整。合理安排资金，提高资金使用效率。

六、后勤管理

1.加强后勤保障工作，确保水、电、气等供应安全稳定。建立应急保障机制，制定应急预案，及时处理突发情况。

2.做好医院环境卫生管理，加强医疗废物、污水处理，防止环境污染。定期对医院环境进行清洁消毒，为患者提供整洁、舒适的就医环境。

3.加强设备管理，建立设备档案，定期进行维护保养和校准。对大型设备实行专管专用，提高设备的使用效率。

第二章临床科室管理

一、妇科

1.科室设置与人员配备

设有妇科门诊、妇科病房，门诊应设有专家门诊、普通门诊、妇科检查室、治疗室等。病房应设有普通病房、重症监护病房等。

配备足够数量的妇科医师和护士，其中副主任医师以上职称人员应占一定比例。医师应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够熟练开展常见妇科疾病的诊断和治疗。

2.医疗质量管理

严格执行妇科疾病诊疗规范和临床路径，提高诊疗水平。加强对妇科常见疾病如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈癌等的规范化治疗，定期对治疗效果进行评估。

规范手术操作，严格掌握手术适应症和禁忌症。开展妇科手术应遵循分级管理制度，确保手术安全。加强围手术期管理，降低手术并发症的发生率。

建立妇科急危重症救治体系，制定应急预案，提高对宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等急危重症的救治能力。

3.护理管理

制定妇科护理工作制度和流程，加强基础护理和专科护理。提高护理人员的专业技能和服务意识，为患者提供优质的护理服务。

加强对妇科手术患者的护理，做好术前准备、术后观察和康复指导。对妇科恶性肿瘤患者进行心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

开展护理质量控制，定期对护理工作进行检查和评估，不断提高护理质量。

二、产科

1.科室设置与人员配备

设有产科门诊、产科病房、产房、待产室等。门诊应设有高危妊娠门诊、孕妇学校等。病房应设有普通病房、重症监护病房、隔离病房等。

配备足够数量的产科医师、助产士和护士，其中具有高级